zhongyiwang 发表于 2009-6-30 13:23:25

仲景脉诊浅谈(刘景祺《经方验》)

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仲景脉诊浅谈(刘景祺《经方验》)
《伤寒杂病论》原序中以批评的语气说:“观今之医,……省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参。”如此对病人不负责任。而张仲景本人则是:“勤求古训,博采众方,……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》。”书中标题均以××脉证并治为名,由此可知仲景对脉诊的重视。

1.寸关尺三部:陈修园说:“按论中言脉,每以寸口与趺阳、少阴并举。又自序云:按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参等语,是遍求法,所谓撰用素问九卷是也。然论中言脉,不与阳少阴并举者尤多,是独取寸口法,所谓撰用八十一难是也。……凡寸口与趺阳、少阴对举者,其寸口是统寸、关、尺而言也。与关、尺并举者,是单指关前之寸口而言也。……且足太溪穴属肾,足趺阳穴属胃,仲景用少阴、趺阳字眼,犹云肾气、胃气,少阴诊之于尺部,趺阳诊之于关部,不拘泥于穴道上取诊,亦未始不可也。”据此论点,在经内如见趺阳脉则察两关,见少阴脉则察两尺。如《金匮要略·腹满寒疝宿食》中:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛。”《金匮要略·消渴小便不利淋病》中:“趺阳脉数,胃中有热。”《金匮要略·水气病》:“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”又如同篇:“水之为病,其脉沉小,属少阴。”

寸口脉的划分与其所主:一般脉书均把寸口脉分为寸、关、尺三部,左心肝肾,右肺脾命。而仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚》中记述则有不同:“寸口,积在胸中,微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左,脉出右,积在右;脉两出,积在中央,各以其部处之。”比寸、关、尺之分更如细致具体。

由于仲景把寸口脉(桡动脉)采用上述划分法,也就是寸前有“微出寸口”,寸关之间有“上关上”,关尺之间有“微下关”这样的提法,所以在《伤寒论》中又有:“脉浮大,上关上……”《金匮要略·血痹虚劳》:“关上小紧……”“寸口、关上微,……”

2.《金匮要略·胸痹心痛短气》有:“夫脉当取太过、不及。”《内经·玉机真藏论》中说:“其气来实而强,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此为不及,病在中。”张令韶说:“阳气刚则有余,大浮滑动数,具刚之体,而主有余,故名阳;阴气柔软不足,沉涩弱弦微,具柔之体,而主不足,故名阴。”

经文中常提到某证所具某脉,有的是指寸、关、尺三部而言,有的则为某部脉的突出表现。前者如《伤寒论》中之:“太阳之为病,脉浮。”以及:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”《金匮要略·痰饮咳嗽》:“膈间支饮,其人喘满,……其脉沉紧。”后者如《金匮要略·惊悸吐衄》:“师曰:夫脉浮,目睛晕黄,衄未止。”《金匮要略·血痹虚劳》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧。”《伤寒论》:“少阴脉不至,肾气微,少精血。”“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。”《金匮要略·黄疸》:“尺脉浮,为伤肾,……趺阳脉紧为伤脾。”《金匮要略·惊悸吐衄》:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸。”

3,仲景诊脉不但注意脉搏的位置(浮沉)、速率(迟数)、强弱(虚实)、形态(弦滑洪细涩)、节律(结代促)等,而且注意各部位的脉动形状。如《伤寒论》:“若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇,名日动也。”《伤寒论》还说:“动则为痛。”如在胃脘部出现不适时,上关上脉形变粗,滑动也较其余各部明显,因而定名为上关上滑”。又如胃的幽门和十二指肠部出现梗阻时,微下关脉形变粗,滑动较明显,因而定名为“微下关滑”。如心下有痰饮的病例,在整个关部(包括上关上、_关上、微下关)脉形如纺锤体,两端较细,中间粗,出现滑脉。又如经文说:“少阴之为病,脉微细……”在临床上所遇到的多为左尺部微细,两寸、关不一定微细。另外,寸尺的太过和不及,在不同的病证中也有明显的不同,应当四诊合参。

4.脉证合参:诊脉是诊断疾病的手段之一,为诊断确切,就应当脉与证合参,以免有误。《医宗金鉴·伤寒论·平脉法》云:“病人若发热,身体痛,病人自卧,师到诊其脉,沉而迟者,知其差也,何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。假令病人云腹内卒痛,病人自坐,.师到脉之,浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。”《金匮要略·妇人杂病》说:“其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。”同是咳喘,由于脉有浮沉,则其处方全然不一,如《金匮要略·肺痿肺痈》说:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。脉沉者,泽漆汤主之。”

5,为了进一步说明仲景脉学在临床上的应用,现举例说明如下:

(1)上关上滑,脉形表现已在前面说过,这种脉象可出现于胃脘不适的多种疾病中,脉虽相同,但临床症状不同,治疗时采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者,应采用桂枝甘草汤;胃脘有顽痰,精神错乱,骂詈不避亲疏者,则宜用瓜蒂散;如为胃脘部按之疼痛较硬的小结胸证,则宜用小陷胸汤;如为发热汗出,口渴心烦,上腹痛拒按,甚或谵语,不大便的阳明腑实证,则宜用调胃承气汤;如为呕而不渴,或有眩悸,心下痞的心下支饮证,则宜用小半夏汤或小半夏加茯苓汤;如为胃脘憋胀,按之濡软,纳呆,有的腹中雷鸣,有的于呕食臭,有的恶寒汗出,则依不同病情而采用不同的泻心汤。

(2)寸尺细,关脉中间粗,略呈纺锤体形的滑脉在临床上也经常遇到。如病人上腹部胀满,胸部憋闷,气短,甚至咳喘者,宜用厚朴大黄汤;若心下满硬,发热恶寒,下利者,宜用桂枝人参汤;如为妇女瘀血证,少腹冷痛拒按,口唇干燥,手掌烦热,月经不调,有血块,痛经,则宜用温经汤;如为发热,全身发黄,腹胀便秘,小便不利,纳呆厌油,恶心,但头汗出的黄疸证,则宜用茵陈蒿汤;如为头晕目眩,胸胁支满,心悸的心下痰饮证,则宜用《金匮要略·痰饮篇》的苓桂术甘汤;如出现上热下寒,食入口即吐,并下痢时,则宜用干姜黄芩黄连人参汤。

(3)六脉沉紧,临床上常见于几种疾病,具体选方大致如下:①耳源性眩晕时,宜用《伤寒论》苓桂术甘汤加味治之;②喘满,心下痞坚,而色黧黑的膈间支饮证时,则宜采用木防己汤;③如腹部胀满,消化不良,纳呆的脾胃疾病,则宜采用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

上述脉例为临床上最常遇到的,其余脉象,可根据此理和经文类推,不再赘述。

社区医师 发表于 2010-3-14 05:54:57

谢谢
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