寒梦 发表于 2011-12-17 17:57:59

在失败中积累经验

在失败中积累经验(转载)
    有某患者,患扩张性心肌病,病发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸水腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院,先予以西医抗心衰治疗结合中药,时认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴,化水湿,半月无进展。余苦良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下,每日尿量3000~4000ml,喘息渐缓,服方十余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平。守方出院。
半年后,患者不慎感受风寒,一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配以薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余证依然。时余因教学,离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每日晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,遂请心内专家某教授查看病人,该教授本系《伤寒》名家**,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在麻黄用这不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾十余条。第三日,患者出现烦躁、谵语,第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。



患者病属顽症,其死当无可厚非。纵观中医之辨证,有否过失,或可从中有所受益。

患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻易使用,这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之”。叶氏为一代中名家,其所看之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因,为什么我改了,因为我看过《临证指南医案》。

我出此案,非在诋毁,是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病得方以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。

自此之后,我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者,从不轻易的使用生麻黄。

又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕等等,都为自己在临床上积累了很多经验。

“前车之鉴,后世之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技能的一个方法!
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