zhongyiwang 发表于 2009-6-30 15:05:07

对《温病条辨》中禁用升麻、柴胡的看法

对《温病条辨》中禁用升麻、柴胡的看法

《温病条辨》(以下简称《条辨》)一书中禁用升麻、柴胡的条文计有五处,后世医家受《条辨》中禁用升麻、柴胡条文思想的束缚,在临床上治温病多不敢大胆使用。为此,笔者提出自己的一些看法。
  
1 《条辨》中禁用升麻、柴胡的来源
  
吴鞠通论治温病,主要是继承叶天士的经验,如其友征保所写的序中说:“吴子鞠通……近师承于叶氏,而远追踪乎仲景。”吴氏在《条辨》中所用方药有相当大的部分,采自叶氏《临证指南医案》。叶氏在《临证指南医案·幼科要略》的疟门案里引用了林北海重刊张司农《伤暑全书》的序文中“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”之说。因而他在医案中畏用柴胡,吴氏承袭叶氏之论竟明文禁用。自张元素《医学启源·用药备旨》谓升麻,性温,味辛微苦,气味俱薄,浮而升,阳也。后世多视为“升提药”。吴氏也持类似的观点,故在《条辨》中亦禁用升麻、柴胡。并将升麻、柴胡同羌活、防风等辛温解表药同例看待,列为温病禁药。
  
2 关于升麻、柴胡性味的商榷
  
吴氏在《条辨》上焦篇16条指出:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。……禁升麻、柴胡……”吴氏认为,太阴温病,不可发汗,……升柴属辛温刚燥之品,……故禁用升、柴以防发汗助热伤阴。如在此条按语中谓:“若一派辛温刚燥,气受其灾而移于血,岂非自造斑疹乎?”故认为升、柴属辛温之品。
  
升麻的性味,《本经》谓:“味甘辛。”张元素则谓:“性温,味辛微苦。”王好古谓:“微苦,微寒。”李时珍谓:“气味甘、苦、平、微寒。”《别录》云:“甘苦、平、微寒。”可见,惟张元素的观点稍有不同外,诸论均持类似的观点,认为升麻属辛凉的性味。查阅几乎所有的《中药学》教材都将升麻列为辛凉解表药类,均记载为“辛甘、微苦、微寒”。据《全国中草药汇编》的现代药理研究,“升麻有解热、镇静作用”。因此,实践证明升麻属凉性而不属温性。由此看来,认为属于辛温者是一种误解。
  
柴胡的性味,《本经》谓:“味苦,平。”张元素谓:“味微苦,性平微寒。”李时珍说:“气味苦,平。”《别录》云:“微寒。”《日华子本草》云:“味甘。”可见诸论均持类似的观点,认为柴胡属凉性而不属温性。查阅几乎所有的《中药学》教材都将柴胡列为辛凉解表药类,均记载为“微苦、微寒”。据《全国中草药汇编》的现代药理研究,“柴胡煎剂对实验性发热的家兔有解热作用”。因此,实践证明柴胡的性味属苦凉而不属辛温。由此看来,认为属于辛温者也是一种误解。
  
综上所述,升麻、柴胡并非属辛温之品,温病并非禁用升麻、柴胡。可见,吴氏的观点并非正确。吴氏的不同观点,在于“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”[1]。如朱武曹氏在评注吴氏在此条禁升麻、柴胡时说:“此等处皆深得仲景意,而人不解此久矣。”故将升麻、柴胡同羌活、防风等辛温药同例看待。后世受此影响,在临床上多自束手脚。故讨论升麻、柴胡的属性,对于临床发挥其作用无疑是有积极意义的。
  
3 关于升麻、柴胡升提作用的商榷
  
升麻、柴胡升提之说,始于张元素《医学启源·用药备旨》谓升麻:“气味俱薄,浮而升,阳也”;谓柴胡:“气味俱轻,阳也,升也”。因而后世多视升、柴为“升提药”,如明代医家张景岳及近世医家张山雷等,均持类似的观点。吴氏也将升麻、柴胡视为升提药,如在《条辨》中焦篇23条指出:“斑疹,用升提,则衄,或厥,或呛咳,或昏痉,……”其实,升麻、柴胡究竟有无升提作用,抑或以升提为主?这是值得商榷的。
  
吴氏认为,斑疹之邪在血络,只喜轻宣凉解,若用升麻、柴胡辛温之品,直升少阳,有升提而无凉透,就会出现鼻衄、昏厥、咳呛、神昏抽搐等症。故治斑疹时应禁用升、柴。对吴氏的这种观点,实际应用时并不尽相符合。如《清·王九峰医案》:斑疹隐隐,发而未透乃肺胃多病之案;《清·秦笛桥医案》:两目眩晕,项强似痉,乃肝虚风动,营虚火炎之项强案;以及《清·金子久医案》:夙有哮喘,遍体发瘰发斑,乃风湿流入血络之斑疹案;《阎氏小儿方论》升麻葛根汤治伤寒、温疫、风热,壮热、头痛、肢体痛、疮疹已发未发。均用升麻治疗。此外,《金匮》升麻鳖甲汤治吐脓血,朱肱用升麻代犀角入犀角地黄汤中治吐血、衄血。倘若以升麻升提,那岂有不吐血衄血如涌泉乎!《证治准绳》升麻汤,用升麻配小蓟根、茜草、生地汁等,治上脏有热,舌上出血如涌泉。《千金要方》百部丸,用升麻配百部、五味子、紫菀等,治咳嗽不已气急,唾脓血。从上可见,斑疹、项强头痛、吐血、衄血、咳嗽等证,均应用了升麻,说明升麻在所不禁。实际上,升麻具有良好的解毒透疹作用。如《本经》谓:“主解百毒,辟温疾、障邪。”《本草纲目》谓:“消斑疹,解痘毒。”《别录》云:“主中恶腹痛,时气毒疗。”临床上,如《金匮》升麻鳖甲汤治阴阳毒;《滇南本草》升麻汤治小儿痘、痧疹不明、痄腮。可见,吴氏所谓斑疹忌用升提之说,主要是他过分强调了升麻的升提作用,而忽视了升麻的解毒作用。实际上,升麻并无升提作用。日本《和汉药考》认为:“前人以升麻之升,推想为升降之升,其论功用往往牵强附会。”张公让《中西药典》亦谓:“中医谓本品主升提非是。”据临床报道,有人“于无病之时,用升麻125g煎服亦未见有升得头昏脑胀、气涌的感觉”[2]。实践证明斑疹用升麻,当在所不禁。
  
柴胡的使用禁忌,实际应用时也不尽相符合。如清·余霖《疫疹一得》疫疹诸方:“败毒散(活人)治时行疫疠头痛,憎寒壮热,热毒流注,脚肿腮肿,诸疮斑疹……”以及蒲辅周治斑疹案(荨麻疹):肖某某,遇风或热时尚有成片皮疹出现而发痒,脉浮数,舌正无苔,乃血热兼风。均用柴胡治疗而获良效。《清·金子久医案》:夙有哮喘,遍体发瘰发斑,乃风湿流入血络之斑疹案也用柴胡。可见,斑疹用柴胡,说明柴胡在所不禁。实际上,柴胡是一味具有多种作用的药物,其性凉,实具有良好的散邪解表、舒肝清热的作用。如《药性论》谓:“主时疾内外热不解。”《本草纲目》谓:“治小儿痘疹余热,五疳羸热。”《本经逢原》谓:“柴胡,小儿五疳羸热,诸疟寒热,咸宜用之。痘疹见点后有寒热,或胁下疼热,于透表药内用之,不使热留少阳经中,则将来无咬牙之患。”柴胡气味俱轻,能透表泄热,有抗流感病毒作用,已为现代药理研究所证实。明乎此,即使应用柴胡以治斑疹,亦无悖于吴氏的“斑疹之邪在血络,只喜轻宣凉解”的说法。吴氏所谓斑疹忌用升提而禁用柴胡之说,主要是他过分强调了柴胡的升提作用,而忽视了柴胡的轻宣凉解、清热的作用。可见,柴胡并非以升提为主,斑疹在所不禁。

吴氏在《条辨》上焦篇18条指出:“温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名大头瘟、虾膜温者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之……”吴氏认为大头瘟一证,乃为风热上扰,升腾飞越太过之病。故用本方治疗时应去升麻、柴胡,以防其升阳助热。对吴氏的这种观点,前人早已提出不同的看法。如清代叶霖在《增补评注温病条辨》中指出:“治大头天行,用普济消毒饮甚是……”并不主张去升麻、柴胡。近世医家陆士谔更明确指出:“鞠通畏升、柴之升腾飞越,一并除去。虽加牛蒡、马勃,而上焦之温毒,何从宣泄?此方之升麻、柴胡犹之画龙点睛,精神全在于此一点。……盖天地造化之机,全在升降出入。病在头面,不升何能宣泄?”陈渔州说:“我用本方,辄遵陆氏说,用本方不去升麻、柴胡,每收意外之效。”[3]据临床报道,普济消毒饮不去升麻、柴胡治疗流行性腮腺炎57例观察,经服3~9剂后均获痊愈[4]。因本病病位在上焦,上焦宜开,故遵吴氏“治上焦如羽,非轻不举”的治则而治之。药物多选质地、气味轻清之品。据“普济消毒饮治疗435例发热期流行性出血热临床观察”报道,治疗结果,“退热情况,治疗组在服药后一般徐徐退热,稳固下降,不再反复发热。其治疗法则,当按‘火郁发之’的原则选方用药,故用普济消毒饮全方投之。方中用升麻取其清热解毒,用柴胡以疏散卫表之郁火”[5]。实验证明:“本方煎剂对甲型、乙型链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌有较好的抑菌作用。”[3]所以,足证普济消毒饮不去升麻、柴胡可用于治温毒,也并不在禁之例。

杨永平 发表于 2009-7-12 13:30:59

焦而不焦,实难份了
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