飞毛腿 发表于 2009-10-26 16:50:20

略谈湿温病湿温病的三个特性

  1.湿温病的同步性:湿温是一种常见时令热性病。现代医学中的肠伤寒、钩端螺旋体病、沙门氏菌属感染、某些病毒感染的某些类型多属本病范畴。温为热之始,热为温之渐,故湿温又称湿热,所称不同,二者并无本质上的差别。“热为天之气,湿为地之气”,长夏秋初,雨湿较盛,酷热蒸发湿气上腾,污浊之物最易腐烂成毒,人处于气交之中,“壮者气行则已,怯者着而为病”。故湿温病之盛行,与季节时令多具有同步性。

  2.湿温病的亲和性:疾病的发生发展变化,归根结底是脏腑气血阴阳的变化。脏腑之中,脾为阴土,胃为阳土。湿热之邪伤人为病,对脾胃二脏的影响最为突出而具有特殊的亲和性。正如章虚谷所说:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也。”在生理上,太阴脾与阳明胃互为表里,两者关系极为密切。脾主运化而易生湿,胃主腐熟则易产热,脾、胃功能失常,“湿包热外,热处湿中”,湿与热合,交相为患,致成是证。故薛生白说:“湿热病,属阳明太阴经者居多,中气实则病阳明,中气虚则病太阴”,因而湿温病临床上,面色萎黄晦暗,胸脘痞闷,泛恶不欲食,四肢困重无力等脾胃之症状最为明显而多见。

3.湿温病的隐匿性:湿为阴邪,其性粘滞,虽郁久可化热而酿成湿热之疾,但湿之所得,其来始渐,发病缓慢。病之初起,其临床表现,既不如伤寒太阳脉浮,头项强痛而恶寒;又不如温热病卫分发热恶寒,口微渴,舌尖红,脉浮数等之症状明显;病人仅有精神不振,不思饮食,四肢无力,昏昏欲睡等一般疲惫之象,往往不被人注意而具有隐匿性。因此,掌握身热不扬,脘痞不烦,口淡不渴,尿少不畅,舌苔白腻而厚,脉象濡软等湿温病的辨证标准,在诊断上注意早期发现,在治疗上抓住时机,以驱湿邪,堵截病之发展,弭患于始萌之时,就显得特别重要。但须指出的是,本病初起禁用发汗、攻下、滋阴之法。误用辛温发汗,易致湿热上蒙而清窍被阻;攻下过早,则易损伤脾胃阳气;误用滋阴柔腻之品,则尤使湿邪锢结不解。此即吴鞠通“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解”之谓。明确指出了治疗湿温初起的三大禁忌。

       湿温病应注意的三个区别

  1.湿与水、饮、痰的区别:湿为湿温病的主要成因,但临床上应注意其与水、饮、痰相区别。四者均属人体水液代谢失常的病理产物,又都是第二致病因子。相对比而言,其性状一般可作如下区别。
    湿:类似汽态,弥漫全身,无处不达。但体征上一般无明显的异形异物可循,而主要是自我感觉沉.重、闷胀等。

  水:液态质清,流动性大,多流聚于低下或松弛部位,而见浮肿等症。

  痰:质稠而呈半凝固状态,流动性小,为病不易根除。常见吐痰多,喉中痰鸣,以及触得圆滑包块等异物。

  饮:较水浊而较痰稀,流动性不大,常停积于胸、腹、胃、肠等管腔之中。可表现为呕吐清稀痰涎,局部积液等。

  四者的关系可概括为:湿为水之散,水为湿之聚,积水成饮,饮凝成痰。

  2.湿温与温热的区别:二者虽均属温病范畴,但比较起来,湿温有其自身的许多特点。吴鞠通总结说:“湿温较诸温,病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多,……以湿为阴邪故也,当于中焦求之。”

  在病理上,由于湿温病的特点主要是由“湿”的特性所决定的,而湿性粘滞,属于阴邪,故易伤阳而不易伤阴,且与脾胃的关系至为密切。湿温病,多因雨湿季节而感受湿热病邪,或脾虚湿郁而化热,又复感外邪而发。湿热胶滞,病势较缓,病程长而缠绵难愈,病位以中焦脾胃为重心。因而在证候表现上,湿温与温热比较,湿温一般是多为身热不扬而非壮热不退;口渴不多饮而非渴欲引饮;汗出难彻且热不为汗解,而非大汗出或热随汗散;大便常稀溏不爽而非燥结;舌红胖、苔黄腻,而非红绛、苔黄燥;脉濡数或滑数,而非洪数;肌肤易现黄疸、白,而非易出斑疹;神识渐入昏迷或呈朦胧状态,而不是突然神昏;动风、动血的情况也比较少见。

  在治疗上,湿温不单清热而常清热祛湿同用。若单清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽。同时,应注意芳香化湿通阳、调理气机升降,而不能寒凉太过,冰伏病机。

  3.湿热痢疾与湿热泄泻的区别:二者均为湿温之中常见病证。因此,除有湿热的一般见症外,都以腹痛和大便的异常为其主要特点。若以腹痛坠胀,“里急后重”,“下痢赤白”(脓血便)为主者,属湿热痢疾。多见于现代医学中的急性细菌性疾病、阿米巴痢疾。病机系湿热疫毒壅聚肠道,与气血相搏结,以致肠道积滞所致。故治疗应在清热利湿的基础上,兼以解毒活血理气,方如白头翁汤、芍药汤等。若以腹痛不甚剧,泄泻急迫,里急后重不明显,便中无脓血,粪质如蛋汤,或便秽如黄糜为主者,属湿热泄泻。多见于现代医学的急性肠炎、小肠吸收不良等病症。病机系湿热侵及肠道,肠道气机紊乱,清浊相干,混杂而下所致。治疗应在清利湿热的基础上,注意同时调理气机,升清降浊,临床常用葛根芩连汤加减。

       湿温病治疗的三大法

  本病系湿与热合而为患,其治疗虽与伤寒、温热均有不同,但总的治疗原则,不外祛湿、清热、扶正三大法。在具体治疗中,祛湿法又可分为芳香化湿,理气行湿,淡渗利湿;清热法又可分为辛凉透泄,苦寒泄热,清气凉血,清热解毒,辛开苦降,下夺逐邪等;扶正法则有甘寒清润,养阴生津,健脾和胃等法。上述诸法,临证应详析症征,分清虚实,审别湿、热之偏,或单而用之,或合而参之,“知犯何逆”而“随证治之”。

  湿温病临床处方选药,也有三大原则。即①“治上焦如羽”,病在初期,邪在浅表,用药宜轻清透达,使邪从表解为目的,此乃“非轻不举”之意;②“治中焦如衡”,病处中期,脾胃运、纳失常为矛盾焦点,用药气味不宜太厚太薄,以补偏救弊,此乃“非平不安”之意;③“治下焦如权”,病至末期,肝肾精(津)液耗损,用药以味厚质重滋润之品为宜,此乃“非重不沉”之意。

       湿温病与三大辨证纲领

  湿温病以“三焦”立论,作为辨证论治纲领。三焦辨证是清代吴鞠通借用《内经》“三焦”划分部位的概念,根据温热病的特点和三焦所属脏腑在温热病过程中表现的不同病理变化,从人体纵的方面加以概括出上、中、下三个阶段不同证候类型,作为对温热病辨证论治的一种辨证纲领。也就是说,吴鞠通所创立的三焦辨证,其本来含义是适用于多种外感温热病的辨证方法。应当特别注意的是,人们为了更好地把握外感温热病中伤寒、温热、湿热这三大体系,根据湿邪致病的特点和三焦是水湿运行的通路的认识,近年来的某些中医书籍(例如,由北京中医学院主编的全国高等医药院校《中医学基础》教材,上海科学技术出版社,1978年版),则把三焦辨证从原来适用于多种外感温热病的范围中分离出来,将其主要作为适用于湿温病的辨证纲领。从而有形成伤寒病以六经为纲进行辨证,温热病以卫气营血为纲进行辨证,湿温病以三焦为纲进行辨证的“三足鼎立”之势。湿温病三焦辨证的这种演变,初学者不可不知。

    湿温病一例案的三点感想

  李某某,男,60岁,木工。时值夏秋之交,疾起绵绵不愈三个月有余,已求数医诊治,疗效不显。末次,一医生虑其年老病久,多方无效,误认为虚证,投以人参、黄芪、附子、熟地一类补气壮阳之品,病反加重。余诊时,证症面色晦暗,闷而寡言,卧床呻吟,自诉全身重着难移,胸闷腹胀,五谷不香,渴而不欲饮水,询其二便,大便秘结,小便似桐油样,舌苔黄腻,脉象滑数。脉症合参,此乃湿温之证,非补所宜。湿为阴邪,其性重浊腻滞,故湿邪为病,其来渐缓,起病绵绵不愈。湿邪郁久化热,热为阳邪,无形之热,蒸动有形之湿,两邪相合,湿热交阻,气机不畅,湿不得化,热不得越,从而出现上述诸症。湿热不除,反投以补益之品,闭门留盗,故病反加剧。余立清热化浊利湿之法,用以开泄气机。处方:藿香10克,佩兰10克,茵陈12克,白蔻仁3克,滑石12克(布包),木通10克,黄芩10克,连翘10克,石菖蒲3克,薄荷3克,进药2剂,自觉诸症减轻,知药已对证,又进3剂,诸症大减,大便通,小便转清。复诊,仍饮食不多,胁肋胀痛,此因患者久病不愈,思虑重重,肝气郁而不舒,伤及脾胃,拟柴芍六君子汤调理而愈。

  三点感想:①疾病的发生发展变化,既有普遍规律,又有特殊矛盾。古人言“久病多虚”是指其常,根据湿温病发病缓慢,病势缠绵,病程较长的特点,对湿温病施用补法,必须详审脉症,严格掌握“虚”的临床指征,方能补之所宜,恰到好处,而不能徒以“久病”、“年老”为虚之凭据而滥用补法,而致“虚虚实实”之弊。②湿之与热虽同为湿温病之主因,但就其二者关系而言,湿为始因,热为继发(湿郁久而发热)。因此,对本病的治疗,驱邪方面应以祛湿为“主攻”方向,湿去而热无所生。祛湿之法很多,但对本病而言,芳香化湿和淡渗利湿法最为常用。因为这种湿邪,系一种秽浊之体,药味芳香能辟秽化浊;湿性重浊,有从上趋下之性,淡渗利湿,使其从小便而出,此乃“因势利导”。本例患者用藿香、佩兰和滑石、木通,即属此意。③湿温之传变虽有“始于上焦,次传中焦,终于下焦”的规律,但并非绝对如此相传。由于湿邪“弥漫三焦”,故上、中、下之分也是相对而言,临床实践中上、中、下合而同病更为常见。本病患者既有中焦脘闷腹胀,五谷不香之症,又有下焦二便不畅之象,实为中、下二焦同病,故湿温三焦分段论治,不应机械拘泥,而应灵活相待,有是证,则用是药。
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