zhongyiwang 发表于 2009-10-28 17:12:52

《温病条辨》禁忌探析

温病是由温邪引起的以发热为主症,以热象偏重,易化燥伤阴为特征的一类急性外感热病,其发生大多起病急骤,来势凶猛、变化较多、传变较快,病情严重。若治疗不当,轻则病程迁延,重则病情加重,甚至危及生命。故温病治疗尤当慎重,前人根据温病的病机特点,提出了各种治疗禁忌,内容十分广泛,以下从治法、方剂、药量、煎法服法、饮食等方面探讨。

1 治法禁忌

华岫云说:“药味分量或可权衡轻重,至于治法,则不可移易。”可见论治之道,贵在法之精当,若法不应证,则大错特错,为医者所大戒。故温病论治,首先注重杜绝误治,反复强调诸法之禁。

1.1 温病发汗之禁 自古温病混称“伤寒”,为彻底防止和纠正千古之弊,吴氏明确提出:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”。其原因正如《温病条辨》所云:“盖病在手经,徒伤足太阳无益。病自口鼻而生,彼发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱,谵语,癫狂,内闭外脱之变。再误汗虽曰伤阳,汗乃五液之一,未始不伤阴也……温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?”可见所谓忌汗是指不可用辛温发汗法,如麻、桂之类,以免温散之品助热耗阴,但温病忌汗并非指不可疏散表邪,只可谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”之训,立辛凉清透之法,如银翘散,桑菊饮等方,妙在辛透凉解,清宣兼顾,畅肺卫之气,辟秽浊之毒,导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗而解。透邪而不伤津,与辛温发汗截然不同。

1.2 湿温初起“三禁” 吴氏在湿温初起,特设“汗、下、润”三禁,以警医者曰:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。”这是由于本证有恶寒少汗,身热不扬、头痛身重等类似风寒表证,但脉不浮紧而濡缓。且胸闷脘痞,苔白腻等湿郁见症明显,若误作伤寒而辛温发汗,则助热动湿,遂致温热蒸腾上逆,蒙蔽清窍,出现神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,另本证见胸闷脘痞不饥,有似食滞,但无嗳腐食臭,若误作积滞而苦寒攻下,则重伤脾阳,致脾气下陷,出现洞泄;本证还见午后身热较甚,或见口渴状似阴虚,但无五心烦热,舌红少苔之阴虚内热见症,若误为阴虚用柔润滋阴,则致湿邪滞着不化,病情缠绵不愈。但“三禁”仅指湿温初起而言,如湿热郁闭太过,湿温化燥化火而成阳明腑实或湿热积滞,温热化燥伤阴,也可发汗,攻下,滋阴。

2 证候之禁忌

2.1 温病淡渗之禁 吴氏说:“温病小便不利者,淡渗不可与之,忌五苓、八正辈”。并在自注中强调,“所用淡渗之禁也。热病有余于火,不足于水,惟以滋水泻火为急务,岂可再以淡渗动阳而燥津乎。”温热病在其发展过程中,常可见到尿少甚或无尿,这是因为温热之邪劫灼津液所致。吴氏强调“甘苦合化”,其治法当视邪热的盛衰与津伤的程度而定。若热重而津伤较轻,以清热为主,佐以生津;热退而津伤较重,以养阴生津为主,佐以清热;热盛而津伤重,以清热生津并举。切忌一见小便不利,辄用淡渗利水之品,强利其尿。非但不能通利小便,反可更伤阴液。甚则津竭则化源尽,尿亦无从化生。然而,在温病中出现小便不利的原因较为复杂,除了因阴伤引起者外,亦有属热结膀胱者,可用猪苓汤加木通、车前子于此证。若属湿热阻于膀胱而气化不利者,可选茯苓皮汤,或若水湿内停或属三焦气化失司而致者,则并非不能用淡渗之法。

2.2 湿病斑疹之禁 吴氏说:“斑疹用升提则衄,或厥,或呛咳,或昏痉,用壅补则瞀乱,”说明治疗温病斑疹不可用升提,壅补之法。因斑属阳明热盛,内迫血分而外溢于肌肤,对斑的治疗当主以清热凉血化斑,如误用升提,势必助热动血伤阴。疹则多属手太阴风热内窜营分,外现于血络,其治疗当主以透发,而不宜用升、柴、麻、桂等辛温升提之品,以防助长火热之势。对于因表气郁闭而疹透不畅者,升提之法并非绝对禁用,故升提不能视为绝对之辞。至于壅补之法,对于邪热亢盛者固然有助邪之弊,但对正气不足而斑疹透发无力或再甫即隐者,补益之法亦当酌用,每有托斑透邪之效。

2.3 温病苦寒之禁 吴氏说:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚,说明温病热盛阴伤者,用苦寒之苦,有化燥伤阴之弊,故“不可纯用品,然而,在温病过程中,如释热炽盛,化火化衰,苦寒清热并非不可投用,只是在使用苦寒之品时,应注意热盛阴伤的病机特点,配合甘寒生津之品,“甘苦合化”,以取清热养阴之效而无苦寒伤阴之弊。

2.4 温病数下之禁 吴氏说:“阳明温病,下后脉静,身不热,舌上津回,十数日不大便,可与益胃,增液辈,断不可再与承气也;下复舌苔未尽退,口微渴,面微赤,脉微数,身微热,日浅者亦与增液辈,日深舌微干者,属下焦复脉法也,勿得轻予承气。”说明在使用攻下法之后,如热结已去,见大便不解,余热未尽者,每与肠液不足有关,应予养阴生津以增水行舟,不可贸然再用承气汤之类。若热结未去,或热结又成,并非不可再下。如吴氏又说“下后邪气复聚,大热大渴,面正赤,脉躁甚。不在此例”。

2.5 湿病耳聋之禁 吴氏说:“温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤者必死,六七日之后宜复脉辈复其精”。指出了少阴肾精亏损,不能上荣于耳而引起耳聋者,不可认为是邪在少阳而投小柴胡汤。因少阳证虽可见“两耳无所闻”,但其病机为少阳胆热循经上犯所致,与肾精不能上荣而致聋者有虚实迥然之别,故只用复脉汤补肾精,不得用柴胡汤。

3 方剂应用禁忌

方剂应用是否得当,亦直接关系到疗效的优劣、成败,故吴氏对许多方剂还特意提出了一定的应用禁忌:吴氏指出:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者不可与也,脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。”因此四证与白虎汤气分 热势浮盛相悖,故禁用。在论清营汤时指出:“若舌苔白滑,灰滑、淡黄而滑,不渴者,乃湿气蒸腾之象,不得用清汤柔以济柔也”。在下焦温病所用诸方时指出:“壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉。邪少虚多,不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者,不得用青蒿鳖甲汤。”均由于下焦温病危急之刻,提醒医者切勿犯“虚虚实实”大忌,其他如“承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之”。可见非燥结痞满,承气汤类要慎用,以免伤正。“手太阴暑温,服香薷饮,微得汗,不可再服香薷饮重伤其表,暑必伤气,最令表虚,虽有余证,知在何经,以法治之。”对李氏清暑益气汤治《金匮》中,在自注中提出:“曰可也,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。”因古代“中”类似于内受暑湿而外感寒湿之病证,与清暑益气作用侧重于清暑益气,化湿健脾相吻合,而“暑病苛而杂”,需“临时斟酌尽善”。另还有五苓、八正、小柴胡汤等,都提出了应用禁忌的内容,为方剂的正确使用提供了重要依据。

4 药物应用之禁忌

吴氏认为,用药治者,皆以偏矫偏。因药之偏胜太过,故有宜用之,有宜随之。他强调“合病情者用之,不合者避之”,如三焦用药,“治上焦如羽,非轻不举,治中焦如衡,非平不安,治下焦如权,非重不沉。”忌“治上犯中,治中犯下”。“又不可以浅药伤深病”。又如温热病与湿热病,用药各异“温病之不兼湿者,忌刚喜柔,……温病之兼湿者,忌柔喜刚。”这些原则,对于温病临床的选药组方均具有重要指导意义,这些具体用药之忌均可散见暑病初起,禁忌黄连、甘草,恐引深入,“治上犯中”,斑疹忌用升麻、柴胡……等升提和辛温药物,以及燥有痰,禁用苏子、橘红、当归等辛温药……。

5 药量、煎法、服法之禁忌

药量、煎法、服法是否得当,亦是影响疗效的重要因素。吴氏十分强调用药剂量要随其证而轻重之,他说:“药必中病而后可,病重药轻,见病不愈,反生疑惑;若病轻药重,伤及无辜,又系医者之大戒。”至于煎法,宜根据药物升降浮沉,气味厚薄之不同,合理掌握。如用轻清达上的银翘散,宜武火速煎,待“香气大出,即取服勿过煮”,以防过煮味厚而入于中焦,在服法上,要根据病位、病情及药后反应来决定和调整服药次数、间隔时间、进退将息等。服药太过或不及,皆在所忌,故吴氏于攻伐之剂,复用多备少服之法,不效则进。适可而止,以绝太过不及之弊。

6 饮食调养之禁忌

吴氏在饮食调养方面强调:“大抵邪之着人也,每借有质以为依附,热时断不可食,热退必须少食。”热病初愈,“坚硬浓浊者,不可骤进。”特别是“阳明温病,下后热退,不可即食,食者必复。周十二时后,缓缓与食。先取清者,勿令饱,饱则必复,复必重也”。

总之,吴氏提出各种治禁,既继承了前人经验,又参以自己心得,与他提出的治疗大法是相辅相成的。对这些治禁,应知其常,明其所以禁之理,又须识其变,明其禁中亦有变通之由,在临床才能知常达变,灵活运用。

社区医师 发表于 2010-3-14 06:07:19

谢谢
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