飞毛腿 发表于 2009-11-7 16:52:46

脉学三题

脉学三题
一、自病亲验脉双弦

  弦为肝经之主脉,肝属木而气横,因而每易侵凌其他脏腑而变生病患,故魏之琇尝言曰:“肝为万病之贼。”临证间常见弦脉或兼弦之脉,掌握弦脉之诊察方法及诊断意义,既极需要,亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分,恒常之说弦脉,实为单弦脉。即无论左右手,一手仅见一道呈现弦象之脉象,亦即通常所说之弦脉。另有一种双弦脉,虽所见较少,然一旦出现多主重病、久病或证情复杂之病,此时倘不能把握病机、当机立断,则毫厘千里之失在所难免,故仍有研究之必要。余于六十年代一病非轻,沉困之极,脉见双弦挺劲,屡访名流,竟无识其脉而能论其证者,所用方药不惟无效,反致益疾。每忆及此孟城心有余悸,今据余之切身体验,将双弦脉稍加引述,以饷读者。

  双弦脉之体状,前贤有两种见解:

  一者以左右两手中,见于一手为单,见于两手即为双,意即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》云:“两手脉弦为双,一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱弦,谓之双弦。”两者虽小有不同,实则仍属一类。

  另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉,或见于左手,或见于右手,若左右两手俱见则为四道弦脉,即左右手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫曰:“双弦者,脉来如引二线也……若单弦,只一线耳。”又如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“有一手两条脉,亦日双弦。”

  上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是普通之弦脉,或见于一手,或同见于两手者,亦即通常所说之“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之脉,平行而驶,稍带数象,按之不衰。亦有人曾见患者一手之两道弦脉并不平行,而呈高低昂藏之形,理亦可通,而余未之见也,存之以待明者。

  其次,双弦脉之主病,不出弦脉主病之范围,前人论述可概括为三条:一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯仁,吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三昧》,徐洄溪《脉诀启悟注释》,李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰:“此乃元气不壮之人往往多见此脉,亦主虚,适遇概温补中气,兼化痰。应手而愈。”

  就余当时之病状而论(参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部分),为心肝痰热内扰,兼阴虚气郁,经巢念祖先生治以清肝涤痰、养阴安神而效。彼时见证之中,最为主要之症为腹笥气撑作疼,牵引两胁不适,应于上述第一条。确亦见虚,而非宜温补。最不同者为寒热相左,彼主寒痼,余为肝热。此非前贤论述之误,须知脉乃四诊之末,须合望闻问而断,始为合辙。倘单以脉论,则脉有兼象,亦应取之沉候,此处常为主脉真性隐伏之地,诊脉者不可忽也。如为寒痼,必双弦而兼见沉、迟、紧、涩等象。如余自病时所主痰热,乃双弦劲细有力兼带滑数,按之不减。于此等处细心体认,必有意外收获。久久纯熟,自可出奇制胜。

  二、芤脉求是

  芤脉之形态,前人皆以慈葱为譬,因是形象模拟,以致理解不一,而成分岐。古籍中对此有两种见解:一者以浮沉俱有,中候独空,为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰:“芤草状,与葱无异,假令以指候葱,浮候之着上面之葱皮;中候之,正当葱之中空处;沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有,中央独空,如《脉经》曰:“芤脉浮大而软,按之中央空。”又如《四诊抉微》:“芤形脉大软如葱,按之傍有中央空。”

  上述二种意见相类而不相同:两者均以慈葱为喻,一者执其左右,一者据其上下,而所成之脉体形象仅略有参差,无有本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》,则将上述两种意见合二为一:“芤脉之主要特征是四周浮大,中间空虚,并非浮沉取之有,惟独中取不见。”

  对于芤脉体状之意见,余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于临床中很少见到.较难实证。余曾见一说,以细小柔软而具一定弹性之橡皮管与人体之血管类比,芤脉见于大出血之后,此时动脉管由血容量急剧减少,而血管尚未收缩,或因失血过多一时无力收缩,血管之张力仍在,脉管中气多血少,故此时按之脉体见软,正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以指诊于橡管之上,浮取则软大,中取则“脉”体中间较浮取更软,而“脉”体之两边较中间稍为充实有力,若是虚脉则两边与中间同样无力,而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡管上沉取之,极难分清指下有底面橡管之感觉,盖芤脉出现时,一般情况下,其血管周边之张力基本相同,则芤脉浮取时仅感觉血管上面之张力,中取时两边之脉管受到压缩,则张力增加,故见“两边实”,沉取时,脉管上部之张力加上血管内血液流动之力,已大大超过脉管底面之张力,故沉取不可能有“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多,但却符合临床实际。

  至于芤脉之主病,主以大出血诸家皆无异议,而《脉诀》主以瘀血及痈脓,为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之语,亦屡为他人所诟病,其实上述两者皆为芤脉所主之病症。大出血虽病灶在于局部,而一经出血,必迅速波及全身,当视为全身性疾病,故其出现芤脉,亦必寸关尺三部俱见。且所见时间甚短,失血之后脉道不充,及血管张力随之减退,脉管收缩,即变现为细脉或弦细,或细涩之类,必不再见芤脉,故临证之际,芤脉不常见也。

  芤脉主瘀血及痈脓者,脉象俘在时间亦较长,非如大出血之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转,乃缘气血运行受阻而然。“脉乃血派,气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运行之信息反应,当某一脏器或组织无病时,其气血运行畅通,与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞,或痈脓内生,偏于脏腑或组织之某一侧,则另一侧仍可流通气血,不过受其影响,使流通面积变小,且因受到阻碍而不畅,故于脉诊部位仍见一道脉,仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于气血运行之中间,气血必从其两侧或四周运行,其脉气信息反应于脉位之上,亦为左右两道细小涩滞之脉,似属在理。至于兼有火象,则既生痈脓必有郁热,至于瘀血兼热,前人谓痞坚之处必有伏阳,瘀久化热,亦势所必然。芤脉主瘀,医籍中时有所见,如孙东宿《生生子医案》卷一治“光禄公”胁痛案,孙氏据脉论证,辨为痰火,“如瘀血,脉必沉伏,或芤、或涩也。”将芤脉与涩脉、沉伏脉相提并论,同主瘀血。又如《陈逊斋医学笔记》载:“虚人虽有瘀血,其脉亦芤,必有一部带弦,宜兼补以去其血,桃核承气汤加人参五钱,分三服缓攻之,可救十之二、三。”可见芤脉主病具有两重性:既主失血,又主瘀血。其所主失血仅在大出血之初期,失血既久,脉必改变。主瘀之时,当芤而有力,或兼弦、涩、沉伏等象。

  三、观雨悟散形

  关于散脉之形态,《脉经》曰:“散脉大而散。”后世医家多宗叔和之说,不过文字更为详尽,终未出其范围。如有谓浮大而散不收者,有谓漫无根蒂者,更有描述如杨柳飘絮,踪迹散漫者。然散脉之体状究竟如何?于指下如何体认?何谓“涣散不收”?何谓“漫无根蒂”?何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”?咏法为医家之实用技术,脉象之形体不明,如何下手诊察?余于临诊间反复思维推求,总觉指下难明。盖散脉体状之关键在“散”,然对“散”之含义,一时难得要领。某夏之一日,临窗闲坐,忽闻迅雷陈陈.大雨随之而下。园中地面积水盈寸,雨点落入水中,即起一水泡,雨点下如乱麻,则水泡此起彼灭,形成散乱无序之状。余忽悟散之形,与此极肖、

  盖二十七脉中,除散脉外,其余二十六脉虽然脉形各有不同,要皆不离脉体之线条形状.即使动脉突起于一部,其形如豆滑数跳动,而于他部仔细推寻,总有线状脉体可得。而散脉则不见线状脉体,于寸口脉位皮肤之上呈现无数个散在之跳动点,此起彼灭,既无固定之处,亦无规律可循。前贤喻为柳絮之飘忽无定,正此之谓也,亦如余观雨昕见水泡起伏生灭之状。此即《脉经》所谓“散”也,无有定点,生灭不常,即是“乱”也。余至此始明散脉之形态,以后于临证中以此诊察散脉,从无一失。然散脉不多见,余所见者多为房颤痛人,尤其是房颤喘息之患者.

河间金栋 发表于 2010-1-3 22:59:46

散脉探讨

金 栋河北省河间市人民医院

【摘要】 散脉乃28病脉之一,历代医家对散脉脉象的认识为,散乱不整、至数不齐;或散涩短止并存。现代中医学者承袭旧说;或参以西说,但莫衷一是。通过参阅古今学者对散脉的论述,结合西医及自己临证经验认为,散脉是快速房颤脉,与解索脉同。

【关键词】 散脉;房颤脉;涩脉;解索脉

1.历代医家对散脉的认识

1.1散乱不整,至数不齐

《脉经》云:“散脉,大而散。散者,气实血虚,有表无里。”《诊家枢要》云:“散,不聚也。……按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根底。”《濒湖脉学》云:“散脉,大而散,有表无里《脉经》。涣漫不收崔氏。无统纪,无拘束,至数不齐;或来多去少,或去多来少;涣散不收,如杨花散漫之象柳氏。……散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。明乎此八字,而散字之义得,散脉之形确著矣。故叔和云:‘散脉大而散,有表无里’字字斟酌,毫不苟且者也……柳氏云:无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也。其言至数不齐,多少不一,则散乱而不整齐严肃之象也。”
由上述医家的论述可将散脉归纳为:散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根且节律绝对不整,至数快慢不匀。         

1.2 散涩短止并存,非单一脉象

由于每个人手指感觉功能及临症经验差异,对散脉虽认为“散乱不整,至数不齐”,但仍不能尽述其义,或认为“散涩短止”并存。如《脉经》云:“涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。(新校正云:一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。)”《濒湖脉学》云:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间…细迟短散时一止曰涩。”一个是确立了24中脉象名称及其指感形象标准的王叔和,一个是集前人脉学研究之大成的李时珍,皆将散涩短止等诸脉并提。结合《新校正》所云,涩脉即散脉,或“浮短”之涩散,或“短止”之涩散;或“一止复来”之涩散;或“细迟短止”之涩散。说明散脉脉象复杂难辨,很难统一。

2.现代学者对散脉的认识

现代中医学者承袭旧说;或参以西说,但莫衷一是,或认为系房颤脉。

2.1. 承袭旧说

以下略举几家现代中医学者对散脉的认识,以说明其承袭旧说。

如《脉学阐微》云:“散脉浮大而散,举之散漫,按之全无,形如羹上肥,即浮取散漫无纪,中取重取皆无,这就是说浮取散漫节律不齐,而中取重取,则脉象渺然无踪。”《中医大辞典》云:“散脉,无根的脉象之一。脉浮散不聚,轻按有分散零乱之感,中按渐空,重按则无。”《中医诊断学》云:“散脉,脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有动脉不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为‘散似杨花无定踪’。”

2.2 参以西说

或参以西说,但莫衷一是,或认为是房颤脉。

2.2.1莫衷一是

检阅《古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷》发现,当代中医名家多参以西说,对心房纤颤脉象的表述时,莫衷一是。如赵锡武称“脉结代”;柯雪帆称“心力衰竭出现脉律不齐者颇多,促结代脉均可出现,更有乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者(心房纤维性颤动)……心房纤颤病人,脉率较慢的形如‘解索’脉”,在病例介绍方面称“脉细数,一息七至,叁伍不调,有不规律停搏……两脉弦涩、散乱不齐,大小快慢不一,一息约六至。”等;奚凤霖称“乱搏脉”,云:“脉律失常,常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉,还有七绝怪脉……其早搏的常见脉象有促、结、代脉等,乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏器败露之部分怪脉。”,在病例介绍方面称“脉散数有似鱼翔、虾游,急性发作时,脉如釜沸、解索。”;周次清云:“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘参伍不调’的促脉,或雀啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”;丁光迪称“房颤……诊时脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”等。
由苏诚炼、沈绍功主编《现代中医心病学》对(心房)颤动脉象的记载时云:“属……促脉、疾脉、雀啄脉”,而在房颤分证论治中脉象多为“结代、沉弦涩”等。前后矛盾而所言不一。该书《当代名医心病临证经验选评》中共93位当代名医,有的并未涉及房颤脉,但在涉及到房颤脉(心律失常、脉律失常等)认为是“见散脉、涩脉”者,有奚凤霖,而黄星垣则称“脉结代或散而欲绝”,邓铁涛则称“脉结代或散涩”,而大多数认为是“促结代、细数结代”脉,亦有认为是“(沉弦)涩脉”者等。
曹培琳《详谈细论二十八脉》云:“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉,主脏器衰竭,元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现。”在解释散脉形成的原因机理时云:“心气衰竭、心房和心室出现颤动,此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚,形成散脉。” 心室颤动是致命的心律失常,其出现是心脏骤停之先兆,心音听不到,脉搏也触不到,而云散脉,欠妥。
2.2.2 房颤脉
或参以西说,认为散脉是房颤脉。
如吕光荣认为散脉与涩脉形态一致,统称为涩散脉,即房颤脉。在其《中医心病证治•涩散脉》云:“脉象:脉搏动力量强弱不等,振幅大小有异,节律散乱无次第。其率或脱疾,或迟慢。其体或细弱,或弦劲。其形或洪曳,或虚大…昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’,散脉是大而散漫无力‘至数不齐’,近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致,识别的关键是:参差不齐,三五不调,‘去来无定至难齐’,故统称为涩散脉。”并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动”笔者认为欠尽完善。因临床房颤最常见分两种,即阵发性快速房颤(脉率>100次/分)与慢性持续性房颤(脉率60-100次/分),两者脉象不同。
阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分,平均在120次/分-160次/分。此时听诊:心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散(涩)脉和怪脉之解索脉。与吕光荣云“涩散脉”同,与王叔和及李时珍云“散涩短止并存”亦一致。
综上所述笔者认为,散脉当属快速房颤脉,或者说快速房颤脉当为散涩脉,以散脉之象最明显;慢性房颤脉当为涩(短止)脉,散脉之象已无,而短止之涩明显。
3.散脉寄居于怪脉之解索脉中
解索脉乃怪脉之一,脉象特征为何?
《脉经》云:“脉……去如解索者死。(新校正云:解索者,动数而随散乱,无复次绪也。)”《世医得效方》云:“解索脉,如解乱绳之状,散散无序。”《中医诊断学》云:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状。这是一种时快时慢,散乱无序的脉象。”《中医大辞典》云:“脉象忽疏忽密,节律紊乱如解索之状。”忽疏忽密,即乍疏乍密(数),《中医大辞典》云:“乍疏乍数:脉搏节律不匀,散乱无章,时快时慢之象。”
由上归纳出解索脉象为:脉搏乍疏乍数,散乱无序,至数不齐,即脉律不整,脉率(至数)时快时慢,脉力强弱不等。此等表现与散脉同,可见解索脉即散脉,皆系快速房颤脉。如《中医脉象研究》云:“解索脉是一种脉律散乱,脉力大小不等,脉率时快时慢反复出现,且脉率多在80-150次/分之间的紊乱脉象……脉来快慢不等,乍疏乍密,脉力强弱不等,脉律散乱无序,绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象,其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”
4. 散脉乃规范称谓
因房颤脉脉率在90-150次/min之间,从至数而言,若一息四-五至以上则属数脉,即>90次/分,故有的医家称“数而三五不齐”,或“数中一止之促脉”,或“数而涩”脉等;若房颤脉之脉率>140次/分,则一息七-八至而属疾脉,故有的医家称“脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”等。又因早搏之促结代脉等,属脉有间歇、停跳之脉象;而房颤之散涩脉等,亦属间歇而止,或三而止,或五而停,故二者最易混淆,甚至促结代脉成为脉律失常的代名词,一见脉有间歇,统称“结代促”脉。由此可见,以上称谓皆不妥。
中医脉象本身存在一定缺陷,与各人手指感觉功能和临诊经验差异有关系,故对脉象的体会和描述不规范。当出现快速房颤时,其脉象称谓不同而有多种脉名,但称为28病脉中之散(涩)脉,或称为怪脉中之解索脉,乃为规范名称,其它称谓皆不妥。
5. 结语
    综上所述,散脉属28病脉之一,脉象特征:散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根而且脉律绝对不整,脉率快慢不匀,脉力强弱不均,与怪脉之解索脉是同一脉象。结合现代医学的认识,散(涩)脉当与快速房颤脉同,称散(涩)脉,或称解索脉,其它称谓皆不妥。
参考文献
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