zhongyiwang 发表于 2009-11-10 15:49:22

温病辨治口渴

温病辨治口渴
    口渴是温病的常见症状之一,随病程的发展和阴伤程度的不同,其表现变化不一,治疗亦复杂多样。总的说来,口渴的病机主要涉及津液不足或津失疏布两方面,但产生津液不足或津失疏布的原因又有热盛伤阴、气机运行不畅导致津液输布失常及热与痰瘀相结等多种原因。临床可通过对口渴程度、喜饮或不喜饮、渴喜热饮或渴喜冷饮等情况的观察,并结合全身症状判断热势盛衰、津伤程度,或津液不能正常敷布的原因,从而认识病证本质,指导处方用药。

    一、 温病初起

    由于温病是由温热邪气引起的外感病,往往在疾病初期的肺卫表证阶段就可出现口微渴的表现,此时热未炽盛而轻度津伤,治疗重在辛凉解表兼顾生津,解表方中可加入芦根、麦冬、沙参等清润药,不可使用滋腻之品以免敛邪。如风温初起邪袭肺卫见口微渴,伴有发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽红或痛,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等卫表症状,治宜辛凉解表,宣肺泄热,代表方银翘散、桑菊饮,方中芦根意在甘寒生津止渴,口渴明显者,还可加花粉、石斛、玉竹等加强清热生津力量;秋燥初起亦见肺卫表证,但燥伤津液的特征更为明显,咳嗽少痰或吐黏痰,咽干鼻燥,皮肤干燥,口渴等表燥症候突出,治疗就应在辛凉之中加重甘润之品的用量,如秋燥表证的代表方桑杏汤中有沙参、梨皮、桑叶等;湿不伤阴,湿邪偏重初犯人体,遏阻卫气的证候多见口不渴。

    二、温病中期

    1.口渴欲饮——热势亢盛,热邪伤津

    气分邪热亢盛,多见口渴欲饮。其渴因热邪消灼津液所致,故治疗以清热为主,热清渴自消,处方以石膏、三黄、栀子、知母等清热药为主,并根据口渴程度配用玉竹、石斛、天花粉等甘寒清热生津之品。邪热涉及脏腑不同,治法用药也各异。如阳明热盛,见口大渴且喜凉饮,治宜辛寒清热,白虎汤加减,石膏、知母为首选;热结肠腑口燥渴,伴日晡潮热,腹满便秘,苔老黄而燥,甚则灰黑而燥裂,、脉沉实有力,治宜调胃承气汤软坚攻下泄热;邪热壅肺,发热而渴,咳喘,治宜麻杏石甘汤清宣肺热,方中生石膏与麻黄相配,清肺热而平喘;肺热移肠,身热口渴,下利色黄热臭,则宜苦寒坚阴止利,用葛根黄芩黄连汤加减,方中葛根解肌清热,生津止渴,黄芩、黄连苦寒清热,坚阴止利;热郁胆腑,口苦而渴,伴身热,胸胁不舒,脉弦数,宜用黄芩汤加豆豉、玄参,方中苦寒清热宣郁,合用玄参、白芍养阴泄热;热灼胸膈,咽燥唇焦而口渴,伴胸膈灼热如焚,烦躁不安,治宜凉膈散清泄膈热,选用栀子、薄荷、连翘、竹叶、黄芩等,以轻清走上焦而泄邪热;若燥热化火,上干清窍的口渴,伴耳鸣,目赤,龈肿,尤宜轻清宣透,治以翘荷汤,方中以连翘、栀皮、桔梗、绿豆皮配以辛凉的薄荷,轻宣透热。

    2.口渴明显——热势有减,津伤更重

    病程中邪热仍盛,而津液耗伤日渐明显,口渴表现突出,治疗应注意祛邪兼以扶正,即清热养阴并重。如阳明热炽,化火伤阴,口渴躁扰,灼热无汗,小便短少,舌红苔黄燥苍老,脉细数,治宜冬地三黄汤,方中黄连、黄柏、黄芩与元参、麦冬、生地、苇根汁相配,清热泄火,甘苦化阴;如热结肠腑证见口干,咽燥唇裂,小便涓滴不畅,艰涩疼痛,尿色红赤,苔灰黑焦躁,时烦渴,脉象沉细,则为津伤已甚,可加玄参、生地、麦冬等以泄热生津,即为增液承气汤,或调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛;热邪未清而气阴两伤,口舌干燥而渴与气短神疲肢倦并见,伴身热自汗,心烦溲赤,苔黄而燥,舌红而干,脉细数,其中若为胃热炽盛,气阴两伤,失于和降,见时时泛恶,纳呆,治宜清泄胃热、益气养阴,以竹叶石膏汤加减,方中人参、麦冬与石膏相配,如吴谦所云,“以大寒之剂易为清补之方”,若为暑热亢盛、津气耗伤的暑伤津气证,治宜清热涤暑,益气生津,代表方为王氏清暑益气汤(西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、知母、荷梗、甘草、粳米、西瓜翠衣),方中西洋参、麦冬、石斛与黄连、竹叶、知母、荷梗、西瓜翠衣等清暑之品相配;肺经燥热化火,灼伤阴液,见咽干齿燥口渴,干咳无痰或咳唾少量泡沫痰,伴身热心烦,气逆而喘,苔燥,舌边尖红赤,治宜清肺泄热,养阴润燥的清燥救肺汤(冬桑叶、石膏、甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶),方中以人参、麦冬、阿胶、麻仁与石膏、桑叶、杏仁、枇杷叶等清宣肺气之品相配。

    3.口不渴或渴不多饮或渴喜热饮——湿热合邪,阻滞气机

    湿热邪气阻滞气机,导致气不布津,津不上承而致口渴,但饮后之水得不到及时宣化疏布,反留于中焦加重气机阻滞,故口渴不欲饮。痰湿为阴邪,得温则化,痰湿偏重则可见渴喜热饮而不多饮。如薛生白说:“热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。”治疗应重在治湿邪,多用藿香、陈皮、厚朴、半夏等燥湿行气之品,气行则津升,而可自止。如湿浊偏盛,困阻中焦,脾胃升降失司,口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮,伴见身热不扬,脘痞呕恶,便溏尿浊,苔白腻,脉濡缓,治宜燥湿化浊,选用雷氏芳香化浊法(藿香叶、佩兰叶、陈广皮、大腹皮、厚朴)或吴鞠通五加减正气散;如湿热并重,困阻中焦,口渴不欲多饮,伴发热汗出不解,心烦脘痞,便溏色黄,小便短赤,苔黄腻,脉濡数,治宜辛开苦降,化湿清热并进,方用王氏连朴饮(黄连、制厚朴、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山栀、芦根)。

    4.口干反不甚渴饮——热入营分,热毒炽盛,营阴受损


    热入营分,营热炽盛、伤及营阴,阴伤较气分证更为严重,但营阴受灼而上蒸,在气分热盛证的口渴欲饮之后转为口干反不甚渴饮,治疗既应清泄营热而防其进一步伤阴,又应以甘寒、咸寒之品滋养营阴而助清热。热灼营阴证见口干反不甚渴饮,伴有身热夜甚、心烦、斑疹隐隐、舌绛、脉细数,治宜清营泄热养阴,代表方为清营汤,方中水牛角、竹叶心、黄连、银花、连翘清营热,生地、玄参、麦冬、丹参养营阴;暑热内郁营分兼风热郁表的卫营同病亦见口干但不甚渴,伴发热微恶风寒无汗,心烦斑疹隐隐,舌赤少苔,脉浮细数,治宜清营泄热,兼辛凉透表,方用银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方,其中生地、丹皮、赤芍、麦冬清营养阴;若热在心营,下移小肠,见口干但不甚渴饮,伴身热夜甚,心烦不寐,小便短赤热痛,舌绛,脉细数,治宜清心凉营,清泻小肠,方用导赤清心汤(鲜生地、朱茯神、细木通、辰砂染麦冬、丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯芯、莹白童便),其中生地、麦冬、丹皮、竹叶、莲子心清心营,养营阴。

    5.渴饮而呕、口干而漱水不欲咽——热与痰、瘀相合

    素体夹痰夹瘀之人患温热证,往往热邪与痰、瘀互结,口渴表现因有形实邪的内阻而表现复杂。如邪热与痰搏结于胸脘的痰热结胸证,见渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,伴身热面赤,胸脘痞满,按之疼痛,苔黄滑,脉滑数有力等表现。痰热阻滞胸脘气机,津不上承,则口渴,因内有邪热,故欲得冷饮,但饮不消热邪反增有形之邪所致气机不畅,甚则导致胃气上逆,故饮不解渴,得水则呕。治宜小陷胸加枳实汤(黄连、栝楼、枳实、半夏)辛开苦降,清热化痰开结,重在治其有形之痰热,痰热消,气自畅,渴自止;又如热毒内陷血分,与血蓄结下焦,见口干而漱水不欲咽,伴身热,少腹坚满疼痛,小便自利,大便色黑,神志如狂,或清或乱,舌紫绛色暗或有瘀斑,脉象沉实而涩。此证热灼营血,阴液耗伤故口干,热蒸营阴于上,故口干而漱水不欲咽,治宜泄热通结,活血逐瘀,方选桃仁承气汤(生大黄、芒硝、桃仁、赤芍、丹皮、当归、);热闭心包,血络瘀滞,亦可见口干而漱水不欲咽,伴身热夜甚,神昏谵语,斑疹逐渐增多扩大,斑色青紫,舌深绛或紫暗。治宜凉血化瘀,开窍通络,方用犀地清络饮(水牛角、粉丹皮、青连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鲜茅根、灯芯、石菖蒲)

    三、温病后期(恢复期)

    温热病后期或恢复期,往往邪热渐退,阴液亏虚,口渴表现也因阴液受损程度的不同而各异,治疗应重在滋养阴液,兼以清热,同时甘寒、咸寒的养阴药本身也多具清热之功效。如风温病恢复期,余邪未净,肺胃阴伤,见口舌干燥而渴,伴低热或不发热,干咳或痰少而黏,舌干红少苔,脉细等表现,治疗重在滋养肺胃之阴,兼以清涤余邪;又如秋燥病后期,燥热已退或大部分消退,肺胃阴液未复之候更为突出,治宜甘凉滋润,清养肺胃。治疗肺胃阴伤可选用沙参麦冬汤、益胃汤、五汁饮(梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁或用蔗汁)等。如沙参麦冬汤中以沙参、麦冬、玉竹、花粉甘寒生津,润养肺胃,桑叶肺中清透余热,另可加石斛、芦根加强清热生津之力;若温病后期,肝肾之阴受损,则见口干咽燥齿黑,伴见身热不退,午后面部潮红,或颧赤,手足心热甚于手足背,或心悸,或神倦耳聋,舌质干绛,甚则紫暗痿软,脉虚软或结代,治宜滋补肝肾,方用加减复脉汤(炙甘草、大生地、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁),如肝肾阴液亏耗严重,还可配合麦味地黄口服液;暑温的后期,一方面由于暑热久羁,耗伤肾阴,另一方面暑热入心导致心火上盛,形成水火不济的暑伤心肾证,可见消渴不已,伴有心热烦躁,麻痹,舌红,苔薄黄或薄黑而干,脉细数,治宜清心泻火、滋肾养阴并用,方用连梅汤,方中黄连、乌梅相配,酸苦泄心火,麦冬、生地、阿胶与乌梅相配,酸甘养真阴。
页: [1]
查看完整版本: 温病辨治口渴