大地之药 发表于 2009-7-16 15:32:27

《温病条辨》神昏的探讨

《温病条辨》神昏的探讨
神昏指昏迷、谵妄、昏蒙等神志异常的表现,是温病常见的急危重症之一。清代温病学家吴鞠通的《温病条辨》(以下简称《条辨》)中,关於神昏的论述甚详,至今不失为辨治的规范,对指导临床有一定的价值,兹略要探讨如下。
  1 论述成因,主次分明

  神昏是如何产生的?《条辨》上焦篇第16条清宫汤方论中说:“火能令人昏,水能令人清,神昏谵语,水不足而火有余,又有秽浊也。”上焦篇第53条又说:“热多神狂,谵语烦渴。”明确指出温病神昏的成因主要是火,也与秽浊和水不足有关。

  火即火邪,亦称温邪。温病任何时候出现神昏都离不开温邪,正如叶天士所说:“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心包络中,震动君主,神明欲迷。”温邪具升散之性,易内陷而犯营血,或与痰浊内阻心窍,扰乱心神,导致神昏。

  “秽浊”在《条辨》中有两种含义,上焦篇第18条自注中说:“温毒者,秽浊也。”此处秽浊实指热毒,与火邪相似。另外,在紫雪丹方论中说:“诸香化秽浊”,此处秽浊则是指湿浊。湿浊与热相合致神昏,书中有多处论述。如“湿温邪入心包,神昏肢逆”,“湿温邪入未清,里虚内陷,神识如蒙”,“吸收秽浊,三焦分布,……神识昏迷”,“湿温久羁,三焦弥漫,神昏窍阻”等,即是。

  “水不足”即指阴虚,主要是心、肝、肾之阴虚。上焦篇第17条自注说:“日久邪杀阴亏而厥者,从育阴潜阳法”,又说:“温热之厥,手厥阴也”,这里的昏厥是由邪热伤阴所致。神昏不仅由阴虚引起,《条辨》亦介绍了心气或元气虚致神昏的情况。如下焦篇第2条谈到温病误表,使心气、心液伤而神昏;下焦篇第39条论及元气伤也可致神昏等。此外,下焦篇第21条、第30条所言蓄血证,也有神志忽乱,为瘀热互结所致。

  2 阐发病机,扼要简明

  心藏神,主神明思维,而心包为心之宫城,能代心受邪。吴氏介绍神昏,全书有30多处,病位无一例外地涉及到手厥阴心包。由於病邪的性质不同,侵犯的途径有异。邪犯心包有邪热直接传入(内陷),有阳明腑实,有湿热郁蒸,有瘀热互结,有浊热间接影响心包等。吴氏论述直接侵犯心包者,多用“热邪内陷”、“内闭”(包括逆传)。如上焦篇第16条自注说:“手经逆传,世罕知之,手太阳病不解,本有必传手厥心包”,上焦篇第21条:“温毒内陷心包”,上焦篇第31条:手厥阴暑温,“清神不了了”、“时时谵语”,要“谨防内闭”,中焦篇第41条:暑温邪气久留“神识不清”,是“热闭内窍”。直接侵犯心包者,主要是邪热或痰热阻塞心窍,神志失常,往往神昏重,预后较差。间接侵袭心包,吴氏常用“上冲”、“上逆”、“内蒙”、“上扰”等字眼。如上焦篇第17条自注说:“邪搏质与部位,阳明,阳明太实,上冲心包,神迷肢厥”,上焦篇第43条自注说:“湿随辛温发表之药,蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏”,下焦篇第7条自注说:“少阴之液无以上供”,故“神昏欲眠”。少阴之液不足,则心火亢,亦会扰乱心神。另外,蓄血证出现神昏,吴氏虽未言明其理,依证方测之,属瘀热循冲任上扰心包所致。间接侵犯心包实为燥结、湿热、瘀热、虚损影响或干扰了心包主神明的功能,一般神昏的时间短暂,或较轻,预后较好。

  3 辨证施治,先标后本

  吴氏治疗温病神昏,首先是开窍,以治其标,多用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹,三者常称“三宝”。它们都有清心凉营、化浊解毒、透络开窍的作用。无论何种成因所致的神昏,都可选择使用。其中使用频率最高的是牛黄丸,其次是紫雪丹。牛黄丸总共用了11次(一般方剂才用1~2次),紫雪丹也用了9次,大概是治温病,“安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之”的缘故。

  开窍以后吴氏多根据具体成因,对证治本。如有心包热盛用清宫汤,“清膻中之热”;如营血分有热用清营汤“清营分之热而保津液”;如谵语因结粪而然,用小承气或调胃承气,轻泄阳明之实,使腑气通,津液存,浊热下泄,神明自然清宁;神昏“不大便七、八日以外”,又有“胸腹满坚,甚则拒按”,阳明腑实明显,用大承气汤泄热通腑,热泄则闭开;邪热内陷心包,又有腑实上扰,则用牛黄承气汤清心开窍,攻下腑实;如神昏由湿热所致,吴氏依病势采用辛通苦降,或淡渗利尿,或清化湿浊。里虚湿热内陷,用人参泻心汤加白芍,以辛通之干姜、枳实化湿,以苦降之黄连泄热;下焦湿热,上蒙心包,先用牛黄丸宣窍清热而护神明,再服茯苓皮汤淡渗分消湿浊;湿郁肠道,传导失常,用宣清导浊汤,使郁结之湿邪从大便而去。如瘀热互结,吴氏认为应以“逐血分瘀热为急务”,视其闭结的程度和瘀热之轻重,或用桃仁承气汤,或用抵当汤,或用加减桃仁承气汤。如阴津被劫,心失所养的神昏,往往补益肝肾,用复脉汤加减。兼心火偏旺者,用连梅汤;兼元气受伤,用三才汤,以补阴津为主,佐补元气。

  综上所述,《温病条辨》中关於神昏的论述,条分缕析,系统全面,如能掌握,自可事半功倍。
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