飞毛腿 发表于 2009-11-14 15:56:42

溫病學基础

溫病學基础
一、溫病學的研究對象和任務
概念的內涵:溫病學是研究溫病發生、發展規律及其診治和預防方法的一門臨床學科。
概念的外延:從臨床分科角度看,溫病應屬中醫內科範圍,然而溫病學的辨證理論,不僅對溫病,而且對其他臨床各科發熱病證的診治,都具有重要的指導意義。

診治外感熱病的理論,主要有傷寒學說和溫病學說,都能指導臨床。傷寒學說為溫病學說的創立奠定了基礎,溫病學說是傷寒學說的繼承和發展。至清代溫病學家葉天士和吳鞠通,創立衛氣營血和三焦辨證論治體係之後,才成獨立學科。

二、溫病學的發展概況
發展過程大體可分如下幾個時期:

萌芽時期:戰國~晉唐時期
發展時期:宋金元時期
成熟時期:明清時期
(一)戰國~晉唐時期
此期無專門的著作,溫病之病名、病因、症狀、治療、預防的記載,均散見於歷代文獻。 
溫病病名最早見於《內經》,《素問.六元正紀大論》:初之氣,地氣遷,氣乃大溫,草乃早榮,民乃厲,溫病乃作。 
《難經‧五十八難》:傷寒有五,有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。 
關於病因,《素問.陰陽應象大論》: 「冬傷於寒,春必病溫」,是伏氣溫病的理論依據。
關於季節與溫病發病的關係,《素問.熱論》:「凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑」與四時溫病的命名有密切關係。 
傳染和流行性,《素問.刺法論》:五疫之至,皆相染易,無間大小,病狀相似。
溫病症狀:
漢代張仲景《傷寒雜病論》:"太陽病,發熱而渴,不惡寒者。為溫病","太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之"。
《傷寒例》:"凡時行者,春時應暖而反大寒,夏時應大熱而反大涼,秋時應涼而反大熱,冬時應寒而反大溫。此非其時而有其氣。是以一歲之中,長幼之病多相似者,此則時行之氣也"。所謂時行之氣,即非時之氣為病,具有傳染性和流行性,但當時不稱為傷寒或溫病而稱之為時行。
巢元方《諸病源候論》載有溫熱病之致病原因、發病原理、以及症狀特點。
唐.孫思邈《備急千金要方》有治溫病方十首。
晉葛洪《肘後備急方》收錄許多防治溫病、溫疫、溫毒的簡便藥方,如太乙流金散。
晉唐以前,溫病與傷寒未有明確劃分,溫病仍隸屬於傷寒範圍。

(二)宋金元時期
隨著臨床醫療的應用,醫家們感到,僅用《傷寒論》經方治療外感熱病,不能滿足臨床需要。
宋.朱肱《傷寒類證活人書》:"桂枝湯自西北二方居人,四時用之無不應驗,自江淮間,唯冬月及春初可行,自春末及夏至以前,桂枝證可加黃芩半兩,夏至後桂枝證加知母一兩,石膏二兩或升麻半兩,若病人素體虛寒者,正用上方,不在加減也。"
龐安時《傷寒總病論》中指出:"風溫、濕溫等溫病,誤作傷寒發汗者,十死無一生。"。且分溫病為一般溫病及天行溫病。
郭雍《傷寒補亡論》強調,溫病病因不限於冬傷於寒。

金元時代中醫學術領域出現了學術爭鳴的局面,在熱病治療上有所突破。
金元四大家之一的劉河間(守真),在熱性病治療上提出新的觀點,組創新方。
提出:"六氣皆從火化"。"六經傳受,由淺至深,皆是熱證,非有陰寒證",認為熱病初期,單用辛溫解表,足以誤人,從而創制雙解散,防風通聖散等方劑,為治療熱病開創了清熱解毒先河,使溫病的理論和臨床向前推進了一大步",後世有"傷寒宗仲景,熱病崇河間"之說。
河間學派可說是溫病學派的先導。

元末醫家王安道(履),進一步從概念、發病機理和治療原則上將溫病與傷寒明確區分開來。
《醫經溯洄集》:"夫惟世以溫病熱病混稱傷寒,"從認識上提出"溫病不得混稱傷寒"。又認為溫病發熱是怫熱自內達外,治療應以清裡熱為主。從此,對溫病的認識便開始從傷寒學說體係中分離出來,成為溫病學自成體係的開端,故清代溫病學家吳鞠通稱王安道"始能脫卻傷寒,辨證溫病"。

(三)明清時期
明清時代對溫病的認識更加深化,理論日臻完善,治療上不斷豐富,創造性地總結出一套比較完整的辨證論治理論和方法,使溫病學成為獨立的學科。
五大特點學術思想:
一. 吳有性《溫疫論》
二. 喻嘉言《尚論篇》
三. 主幹學派:葉天士、薛雪、吳瑭、王士雄的學術思想貢獻
四. 寒溫學派之爭,促進溫病學發展
五. 錯簡學派

明代.汪石山(機),在發病學上提出"新感溫病"之說。認為溫病不獨有 "冬傷於寒,春必病溫"的伏氣溫病,而且還有"不因冬月傷寒而生溫者"的新感溫病。符合臨床應用。

明末.吳又可(有性),繼承前人學術基礎結合臨床經驗,寫成第一部傳染病學專著《溫疫論》,創造性地提出溫疫不同於傷寒的獨特見解。

提出"溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間另有一種異氣所感"。說明溫疫病的致病原因是自然界另有一種特殊物質--雜氣中的厲氣所致。
不同的病的厲氣也不同,又指出使人的病氣亦能使動物得病,而不同種屬的動物之間對病氣的感受性不同,說明厲氣致病既可人畜共患,又有一定的選擇性。
在感邪途徑上,他說:"疫者感天地之厲氣""邪從口鼻而入"。突破了外邪侵襲人體從皮毛而入的傳統認識。
認為溫疫病具有強烈的傳染性和流行性: "疫者,以其延門闔戶,又如搖役之役,眾人均等之謂也","無問老少強弱觸之者即病"。
治療上提出針對病原治以祛邪為主的觀點,立疏利透達法,創達原飲以治療濕熱穢濁之疫,為溫病邪伏膜原的治療開闢了新途徑。

溫病學在因、證、脈、治方面形成完整體系則是清代以衛氣營血和三焦為核心的辨證論治理論體係確立之後。

溫病學發展到清代已盛行於大江南北,這時期出現葉桂(天士)、薛雪(生白)、吳瑭(鞠通)、王士雄(孟英)、陳平伯(祖恭)、楊璇(栗山)、余霖(師愚)、雷豐(少逸)等卓有成就的溫病學家。他們從理論和實踐方面豐富了溫病學的內容,使溫病學形成了完整的體系。

葉天士
創立溫病辨證論治完整體係的傑出代表。
由他口授,顧景文整理而成的《溫熱論》,闡明溫病的發生發展規律,創立了溫病衛氣營血辨證論治的理論,發展和豐富了溫病學診斷方法,制定了溫病各階段的治療大法。
此外《臨證指南醫案》、《三時伏氣外感篇》等,亦是臨床經驗的結晶,實用價值高。

吳瑭

繼承葉氏學說,"歷取諸賢精妙,考之《內經》,參以心得",採用《傷寒論》條文分證形式,著成《溫病條辨》,並於條文之後加自注,把方藥附於證後,是一部理法方藥俱備的溫病學專著,成為後世學習溫病學的必讀著作。 
創立了溫病三焦辨證;制訂三焦分證治療大法;對溫病的發生、發展、傳變進行歸納,組創了不少溫病方劑,便於臨床運用和推廣。 
三焦辨證,補充衛氣營血辨證的不足,兩種體系相輔相成,使溫病辨證理論趨於完善。
薛雪
《濕熱病篇》,對濕熱性質溫病的病因病機和辨證論治作了專門的論述。

王孟英 著《溫熱經緯》

以《內經》《傷寒論》《金匱要略》中有關熱病的論述為經,
以葉天士、陳平伯、薛生白、餘師愚等諸家溫病條文為緯,
附以後世諸家的注釋,
並結合自己的體會加以按語,提出自己的見解。
本書集溫病學之大成,溯本求源,綱舉目張,為溫病文獻匯編,習溫病學的入門作。
除葉、薛、吳、王溫病四大醫家外,尚有許多醫家在溫病學方面有不少著作,如楊栗山《傷寒溫疫條辨》、陳平伯《外感溫病篇》、余師愚《疫疹一得》、柳寶詒《溫熱逢源》、雷少逸《時病論》、俞根初《通俗傷寒論》、戴天章《廣瘟疫論》等,從不同側面補充溫病學的內容。

民國時期以後,西學東漸,使溫病學的臨床應用受到嚴峻的考驗。然而,一批有志於發展中醫學的醫家,對溫病學發展作出較大貢獻的也不乏其人,如:

張錫純,其臨床經驗豐富,治療溫病頗有心得,善於組方創新,藥味少而力專,力圖溝通中西醫學,撰寫《醫學衷中參西錄》八卷。
吳錫璜,是中西匯通的倡導者之一,撰寫《中西溫熱串解》、《八大傳染病講義》。治溫病注重闡明機理,重視診斷,用藥注意辨證,對繼承和整理溫病學說有大貢獻。
丁甘仁,積極創辦中醫專門學校,培養人才,對喉科,特別是喉痧的治療獨具心得,著有《喉痧證治概要》及《孟河丁氏醫案》也是溫病學的重要參考資料。
何廉臣,善治外感熱病,著有《全國名醫驗案類編》,為溫病學保存珍貴的臨床資料。

溫病學的理論在繼承整理的基礎上亦有一定的發展。
四時溫病與溫疫的概念
溫病與傷寒的統一問題
新感與伏氣的爭論
衛氣營血辨證與三焦辨證的關係
溫病與溫毒的區分
溫病與西醫傳染病的聯係等理論問題上,提出各自的見解。

三、《溫病學》的主要內容和學習方法
系統地學習,吸收現代醫學和科學知識,不斷豐富溫病學內容。
掌握溫病學治療急性熱病的專長,了解與本學科相關的醫學知識。
學好溫病學的基礎理論知識,重視臨床,避免理論脫離臨床。
掌握基礎理論、知識和技能,概念明確,理論熟悉,常見診法和治法的技要熟練。
注意教材內容之間的聯繫和比較。各種溫病在發生發展過程中,隨著病程階段不同,其證治就有區別。即使病程階段相同,由於病位、兼證、病邪輕重不一,其病因病機就不同,因而證治亦有差別,要注意鑑別。
熟悉有代表性的溫病名著、溫病學術發展史。
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