飞毛腿 发表于 2009-12-1 16:51:15

《温病条辨》中的若干思维方法

《温病条辨》中的若干思维方法
  外感病,其中包括各种急性传染病,是中国古代发病率最高,流传最广,危害最大的疾病,历代医家无不予以高度关注。《内经》中将之分为伤寒与温病两大类,但二者的概念没有严格的区分。《伤寒论》论述了伤寒、中风、温病,如第6条云:“太阳病,发热而渴不恶寒者,为温病”,简要归纳出温病初起的辨证要点,但没有像伤寒、中风那样,明确出示其治疗的方剂。自王叔和以后,直到明清以前,许多医家将温病的概念混淆到伤寒之中,以治伤寒之法主治温病,出现不少失误。因而,概念的区分,对于中医外感病这个学科的发展而言,已到了迫在眉睫的关头。《温病条辨》(以下简称《条辨》)的作者吴瑭充分意识到这点,在原书第1卷第1条,首先将温病分为9类:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温”。在条文后的注释中,又对每一类温病,都明确指出了其内涵:“风温者,初春阳气始生,厥阴行令,风夹温也”;“温疫者,疠气流行,多兼秽浊,家家如是,若疫使然”等等。从季节、运气、气候特征、病邪性质、流行特点诸方面揭示了各类温病的本质特征。第3条云:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴或不渴而咳,午后热盛者,名曰温病”。这一条以列举典型证候的方式,对5类温病初起的共同特点加以概括,成为温病初起辨证提纲之一。这样,《条辨》通过列举条文和自注的方式,一开始就对温病这一概念的内涵和外延加以明确的规定,为使温病最终从伤寒的概念中脱颖而出,成为一门独立的学科,起到了重要作用。正如吴瑭所云:“诸家论温,有顾此失彼之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书曰《温病条辨》”。

2 建立模型

  张仲景最早建立了六经辨证的模型,客观地反映了伤寒病由表入里、由盛至衰的整个发展过程。叶天士针对温病的不同特点提出了另外一种辨证方法:“辨营卫气血与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异”。以“卫气营血”辨治温病确实是一种新的理想模型,但在模型的构建上,仍然是依照由表入里、由浅入深的横向方式,不免与六经辨证模型有部分雷同,引起当时不少伤寒派医家的非议。《条辨》在叶天士温病学说的基础上进一步设想了一个纵向的“三焦辨证”理想模型:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”。这个理想模型的重要价值在于将脏腑辨证引进温病辨证领域,将卫气营血辨证定位在脏腑辨证基础上。《条辨》“凡例”第8条云:“《伤寒论》六经由表入里,由浅及深,须横看,本论论三焦由上及下,亦由浅入深,须竖看,与《伤寒论》为对待,有一纵一横之妙”。实际上,《条辨》以三焦脏腑辨证为经,以卫气营血辨证为纬,构建了一个纵横交错的立体辨证模型。

3 注重分析

  三焦辨证模型,是高度综合的结果,而在阐述这个统一体的理法方药四个主要环节时,《条辨》处处运用了分析的方法。如分析前文所举第3条温病初起的证候表现:“不缓,则非太阳中风矣;不紧,则非太阳伤寒矣;动数者,风火相煽之象,《经》谓之燥。两寸独大,火克金也。尺肤热,尺部肌肤热盛,火反克水也。头痛,恶风寒,身热,自汗,与太阳中风无异,此处最足以相混,于何辨之?于脉动数不缓不紧,证有或渴或咳,尺肤热,午后热甚者辨之”。这条注文紧扣温病初起的典型证候进行分析,有比较,有鉴别,将温病与伤寒、中风的本质区别分析得比较清楚。又如对银翘散的分析:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训,又宗喻嘉言‘芳香逐秽’之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦;加银花辛凉,芥穗芳香,清热解毒;牛蒡子辛平润肺,解热散结,除风利咽,皆手太阴药也”。“此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效”。这一注解,深入分析了银翘散的渊源出处,组方原则,加减理由,药物作用,整体功效,与一般分析方剂组成的文字迥然不同,使运用者除了能掌握这个方剂的精华之外,对作者提出的“治上焦如羽”有了更深刻的认识。

4 善于归纳

  归纳法在《条辨》中得到广泛运用。上、中、下三焦各篇,分别设有提纲证,每一提纲证都是从大量温病患者的不同证候表现中归纳出来的。如上焦篇第43条:“头痛,恶寒,身重,疼痛,舌白,不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之”。这一湿温病初起的提纲证及治疗方药,最早是得自叶天士《临证指南医案*湿》中的两个病案的启发。然而,叶氏所治的毕竟是个案,证候概括不全,原方没有方名、剂量,缺少苡仁这味药。经过吴瑭的临床全面考察和精心取舍之后,归纳出湿温初起的十大证候,完善并确立了治疗主方三仁汤,使之具有了更典型的意义和全面的临床指导价值。特别是对误治所致证候的描述和湿温病季节性特点的记载,显然出自吴瑭本人长期的临床观察和大量正反两方经验的总结。善于归纳还表现在《条辨》对《伤寒论》的继承与发展上。如下法是伤寒与温病中均经常使用的一种重要手段,吴瑭之前的医家遇温病下证多采用张仲景的三个承气汤。而三承气汤的临床使用,又着眼在痞满燥实坚的证候区别上。《条辨》则认为:“本论于阳明下证,时立三法:热结液干之大实证,则用大承气;偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气;偏于液干多而热结少者,则用增液,所以回护其虚,务存津液之心法也”。这种从病机入手进行归纳的方法,不仅使人们对三承气汤证的不同作用有了新的认识,而且揭示了温病须“回护其虚,务存津液”的特殊性。吴瑭由此而创设的增液汤,以及由温病下法实践中归纳总结出来的五个承气汤,都在继承张仲景下法的基础上,针对温病的特点,有了很大的发展和突破。成为新的脍炙人口的著名方剂。
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