飞毛腿 发表于 2009-12-11 17:10:45

从吴有性的《温疫论》看非典从吴有性的《温疫论》看非典

从吴有性的《温疫论》看非典从吴有性的《温疫论》看非典
    吴有性,字又可,明末清初著名医学家,姑苏洞庭人,因善治温疫,著有《温疫论》而闻名于世。2003年春季,当非典型性传染性肺炎(下简称“非典”)席卷大江南北的时候,笔者重读《温疫论》,发现它对今天的临床仍具有重要意义。

    在吴氏之前,有些医家对温病已有所认识,但在阐述其病因时,总不能脱离外感“六淫”之束缚。对此,吴氏提出了著名的杂气论。杂气,是有别于六气的一种物质,在《温疫论》的自序中,他开篇第一句话就否定了六淫致疫的可能性,并认为:“夫温疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感。”吴有性把这种不同于六淫的异气称作“杂气”,杂气与普通外感邪气的不同之处在于:“此气之来,无论老少强弱,触之者即病,邪自口鼻而入”,即与接触传染源有关,具有流行性和传染性。非典以高热、咳嗽、气喘为主要临床表现,中医属于“温病”范畴,从它的发病情况来看,非常符合杂气的特点,90%以上的人都是通过接触了患者而被传染,其传播途径主要是通过呼吸道,即口鼻而入。他又提到,“其感之深者,中而即发;感之浅者,邪不胜正,未能顿发。”从报道的资料看,非典的潜伏期为2天至2周,说明有一部分人受邪较轻,在诱因的情况下才发病。可见,虽然非典是属于祖国医学“温病”的范畴,但它又有别于我们平时所说的普通的温热病,它实际上属于吴有性所说的“温疫”。

    吴有性认为,温疫之邪“自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《内经·疟论》所谓横连募原者也。”因为认为温疫之邪在半表半里之间,汗之不得,下之不可,只有驱使邪毒速离募原,“必待其或出表,或入里,然后可导引而去,邪尽方愈”,所以吴氏创立了著名的达原饮与三消饮,达原饮中槟榔、厚朴、草果均为行气辛烈之品,疏利达邪,芍药、知母、黄芩养阴清热,制前药之性。吴氏认为温疫进入人体之后,会发生传变,他把这种传变归纳为“九传”,即向表传变、向里传变、或同时向表里传变、或表里先后传变,实际上也就是向表和向里传变,邪气外溃,出现三阳经证,邪气内传,又会出现里证,对于已经出现传变者,他在达原饮的基础上,加上一些引邪外出之药,组成三消饮。如加羌活治太阳经的腰背项痛,加葛根治阳明经的眉棱骨痛,加柴胡治少阳经的口苦、呕吐、胁痛;加大黄治疗里证,使邪气溃散,表里分消;加生姜、大枣调和胃气。从这两个方的处方原则可以看出,吴氏结合了八纲和六经辨证,从表里和六经两个方向入手,注重邪有出路,因势利导,达到驱邪于外的目的。在向表传变而汗出不彻时,吴氏也使用白虎汤加减以清热宣透。

    非典在临床上基本上可以分为三个期。早中期以热毒袭肺、湿遏热阻为病机特征。症见高热,或有恶寒;汗出热不解,头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;甚或气促,胸闷,乏力,口干,腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘;舌红,苔白或黄或腻,脉滑数。治疗以清肺解毒,化湿透邪为法,处方多予达原饮、藿朴夏苓汤、三仁汤加减。早中期较短暂,随即进入极期。极期患者以热毒壅盛,邪盛正虚,气阴两伤,内闭外脱为病机特征。症见高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力;口唇紫暗,舌红或暗红或绛,苔黄腻或少苔,脉滑。治疗上标本兼治,以清热解毒,化湿凉血,并佐以扶正为法,方以清瘟败毒饮、王氏清暑益气汤、白虎汤等加减,并同时给病人炖服西洋参5~10g,红参5g。恢复期患者以气阴两伤,湿热瘀毒未尽为病机特征。症见胸闷,气短,神疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;无发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥;舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无力。以益气养阴、化湿通络为法,选用李氏清暑益气汤或生脉散加减。

    从非典的治疗概况可以看出,吴氏的达原饮和三消饮适用于非典出现的早中期,虽然他没有提出温疫的病机含有湿邪困阻,但达原饮里含有较多行气药和辛烈燥湿的药物,同样达到驱除湿邪的目的。而到了疾病的极期,邪热炽张,达原饮的药物过于温燥,因而较少选用,而是使用白虎汤等清凉宣透之品。吴氏关于温疫的致病特点和病邪的性质,可谓作了非常精确而详尽的描述,但从其描述的临床表现及处方用药来看,当处于非典发病的初期和中期,而对极期及恢复期则很少描述,因此也缺乏相应有效的方剂。综观非典的临床进展,早中期接近于风温,极期和恢复期产生明显的伤气伤津表现,更类似暑温,它并不完全符合卫气营血的辨证,因为其后期亦很少热入营血,产生斑疹出血症状等,也不符合三焦的传变,多数病人仍然局限于上焦,但有逆传心包引起神昏谵语甚至危及生命等重症,湿邪几乎贯穿病程始终。但是用治疗风温和暑温的方法去治疗非典,还没有取得理想的效果,因此,笔者认为中医药治疗非典还有待于进一步的研究,并可能需要创立一种新的辨证方法。
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