飞毛腿 发表于 2009-12-17 10:25:38

姜良铎辨治温热病经验撮要

姜良铎辨治温热病经验撮要
  姜良铎教授师承董建华、郭谦亨、张学文老先生。在继承导师学术经验的基础上,结合自己的临床体会,对温热病辨治有着一整套成功的经验。
    治外感时病,重在祛邪排毒
    辨治外感时病,先分清六淫之邪的性质,属风寒者以汗解之,属热者以辛凉解之,属湿者以芳香化之,属燥者以凉润疏表,属暑者以涤暑疏表。姜老师在疏表的同时更强调加入排毒之品,如连翘、金银花、荆芥等,以截断病邪内陷。兼有瘀血者,在疏散表邪的方药中加丹参、赤芍药、丹皮等活血化瘀之品,疏散之中兼以化瘀。兼有食滞者,宜酌加炒莱菔子、焦山楂、炒麦芽等味。兼有痰湿者,在宣表化湿,芳香行气的基础上酌加炒枳壳、竹茹、法半夏之品,以增化痰祛湿之功。兼有阴虚者,在疏表透卫,滋阴养液方中加玉竹、白薇、葛根等。兼有气虚者,当在基础方药中加入黄芪、太子参之类补气药,以达气阴双顾,驱邪外出之目的。
    姜老师私淑张子和、吴又可,善用汗、下两法,意在排毒祛邪为主。因外感时病多为六淫夹有毒邪所致,一旦侵犯人体,便损伤正气,病邪一日不除,正气一日不复。张子和指出:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之何也?虽愚夫愚妇,皆知其不可也。”邪存体内是导致疾病的根本原因,故在治则上,祛邪是当务之急,邪去则正安,正安则病愈。
    吴又可在《温疫论》中首倡“温病下不厌早”,强调下法不仅泻实,而且清热,认为邪热为“本”,燥结为“标”,治温病以下为主,指出:“温病可下者,约30余证,不必悉具,但见舌黄心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。”使温热毒邪从阳明排出,以防毒热之邪充斥肺金,通过清泻肠腑,亦起到了泻下清上的釜底抽薪之功。急下存阴,热从下解,故逐邪排毒为第一要义。
    对于年老及体虚之人,初得外感时病,尤应及早排毒祛邪。排毒外出亦可耗伤正气,导致正气亏虚。因此,在通的基础上适当进补,一方面可以辅助排毒,一方面可防止正虚而毒邪再次存留体内。
    治温热病,重在妙用清法
    温热毒邪是发生温病的主要外因,具有热毒和季节之气的双重特性,当侵犯人体后,热毒暴张而发病。温热病发病的各个阶段,变证均与热盛有关。如热盛动风,热灼阴液,热扰心神,甚则热入心包。因此,在温热病中如清热解毒、清气凉血、清热利湿,是治疗温热病之第一要务。
    温热毒邪在卫表,为病的浅层,必须抓紧治疗,应在辛凉解表剂中,力专效速地加重银花、连翘、贯众等解毒透邪之味,促使向愈,以免病情进一步发展。
    若毒热之邪入里,病在气分,邪盛热炽,治疗以清气为主。使毒热排出,热毒去则津液复。
    1.外透:药用杏仁、桑叶、生石膏、豆豉等。
    2.内清:药用黄芩、山栀、黄连、知母等。
    3.下夺:药用大黄、芒硝、炒枳实、厚朴等。
    营分证是温热毒邪进入血分的轻证,病入营分,治必于清营热的同时,兼以活血消瘀。药用生地、水牛角、连翘、麦冬、丹参等,有神志改变的可选用温病“三宝”。热清毒解瘀消,脉络无阻,气血通畅,神识自安。
    血分证是热毒入血的深层,是毒热病变进入下焦的最重阶段。且以毒热迫血的出血和热动肝风的抽搐证候为主。治宜凉血散血、凉肝熄风和滋液养阴、清热育阴。
    姜老师临床辨治温热病,非常重视舌红苔黄的程度,结合脉证合理用药。舌微红,苔微黄,微恶风寒,头身痛,鼻塞流涕,咽部红痛,咳嗽,脉浮数。虽发热不著,亦属温邪初感,当辛凉清解。若在温病后期,舌微红,苔微黄,心烦口干,纳谷量少,脉细数。宜清泄余热。
    舌红,苔黄,虽不发热但口干渴,口臭或牙龈出血,此亦为阳明热盛,当以白虎汤为基础方加黄芩、山栀子等。大便燥结,也可选用吴鞠通5个加减承气汤为治。舌深红乃至绛红,苔黄,伴斑疹,出血,虽不发热亦属营血有热。药选生地、水牛角、赤芍、丹皮等。舌红,苔黄厚腻,虽不发热,亦为湿热中阻,当以清化。强调清热解毒治本,抓住温病的关键,充分体现防变于未然的“治未病”思想。
    治湿热病,重在宣气化湿
    湿热病邪,多由口传入,“直走中道”,以脾胃为中心。其病机变化,往往由中焦发出,犯于上焦,进而入中,达下。且由于湿邪的特性是浊滞熏蒸,湿聚氤氲,阳气郁闭发热,缠绵难愈。湿热证早期,始多恶寒,后则身热不扬而足冷。汗出多黏而味浊,尤以前额阵阵汗出为多见。头身重痛,肢体倦怠,胸脘满闷,胁部闷痛,口渴不饮,口淡或口黏气浊,不食不饥,面黄浊滞,神识呆滞,苔腻,脉濡缓。或呕逆口苦,或便溏不爽。
    湿热证是湿热合邪,热寓湿中,湿热相恋。倘独清热则湿不化,独祛湿则热愈炽。因此,姜老师提出宣畅气机,化湿清热。凡湿郁上焦的,应以芳香化浊,宣畅气机为主;湿阻中焦的,应行气化湿;湿热盛于下焦的,应淡渗利湿。兼有痰热证者,宜清化痰热。湿热未净,宜甘寒清热。湿已净,药用沙参、玉竹、麦冬等味。
    总之,凡湿从热化而热重于湿的,应以清热为主,化湿为辅;反之,就应以化湿为主,清热为辅。详审病机,随证治之。
    治温热病,重在通降胃气
    王孟英《温热经纬》引用吴鞠通评注《灵枢•热病篇》言:“若留有一分津液,便有一分生机。”实为治疗外感温热病的良言。“存津液,保胃气”。是温病学家公认的学术观点。通降胃气是“保胃气”的重要措施。“有胃气则生,无胃气则死”。这说明保护胃气是治疗温热病的关键所在。胃为水谷之海,主受纳,腐熟,降浊,以下行为顺,以通为用。当温热之邪侵犯人体后,胃的生理功能受到严重影响,胃的受纳受阻,腐熟功能受限,胃的通降功能受滞,形成胃气不降或胃气上逆。如胃气不降,症见胃脘胀满,大便艰涩不爽,可在辨证的基础方中酌加1~2味通降胃气之品。轻者加香椽、佛手;重者加枳壳、大腹皮;兼有情志拂郁,肝气不舒者加香附、苏梗;苔腻,大便不爽者加全瓜蒌。
    若胃气上逆,症见呃逆,恶心,呕吐,嗳气者酌加1~2味降气之品。轻者加竹茹、陈皮;稍重者加清半夏、陈皮、刀豆子;重者加槟榔、枳实、代赭石。若纳呆,嗳腐倒饱,轻者加焦三仙、莱菔子;稍重者加鸡内金,槟榔;重者加大黄、枳实化积导滞。
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