河间金栋 发表于 2010-1-4 15:02:52

[原创非首发] 中医脉象新识: 3. 涩脉新识

3. 涩脉新识

金栋(河北省河间市中医院 );何计清(河北省井陉县防疫站)

涩脉,《中医诊断学》云:“往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。”对此脉象之描述,过于文字化,可谓“在心易了,指下难明”,而且历代医家对涩脉之象认识不一。如《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”明•李时珍云:“如病蚕食叶……细迟短涩往来难,散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止,曰涩。”而《诊家正眼》云:“涩者,不流利、不爽快之义。《内经》曰‘叁伍不调’,谓之凝滞而至数不和匀也。《脉诀》以‘轻刀刮竹’为喻者,谓雨沾金石,则滑而流利;雨沾沙土,则涩而不流也。李时珍以‘病蚕食叶’为喻者,谓其迟慢而坚也……王叔和谓其‘一止复来’,亦有疵病。盖涩脉往来迟难,有类乎止而实非止也;又曰‘细而迟,往来难且散’。且涩者,乃浮分多而沉分少,有类乎散而实非散也。”明•李中梓广引诸家之论,在于说明涩脉乃“迟细而短”,不具散、止之象。兹结合临床及心电图所示,浅谈拙见。

涩脉当为复合脉,在与散脉或间歇(止)脉并见即“且散或止”时,方可体会到艰涩不畅、轻刀刮竹;否则实难体会。故前贤王叔和与李时珍皆提到涩具散、止之象。时贤吕光荣云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力而‘至数不齐’;近通过临床观察,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”对此论述笔者颇有同感,但尚觉欠尽完善。

散脉之象具有浮大无力而乱、中取渐空、重按欲绝无根而且节律绝对不规则,至数不清,快慢不匀之特点。结合现代医学听诊及心电图所示,此散脉当与阵发性心房纤颤(房颤)时之脉象相同。在阵发性心房纤颤时,心室搏动快而不规则,室率可达120-160次/分;听诊、脉诊显示心律、脉律绝对不规则即至数不清、快慢不匀;心音、脉搏强弱不等即涣散不收,如杨花散漫无定踪而且脉搏短绌。但此快速房颤之脉绝非只一种散脉可言,因指下尚觉有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故应包括涩脉。所以叔和云“且散”、时珍言“短散”及时贤吕光荣称房颤脉为“涩散脉”,与临床及心电图所示相符合。脉搏虽短绌,但脉率并不迟即脉率不低于60次/分。而在慢性房颤(心室率在100次/分以下,脉率不低于60次/分)或慢性房颤伴室内差异传导或伴高度房室传导阻滞时(脉率低于60次/分),若心室律不齐、脉搏短绌时,指下亦艰涩不畅、轻刀刮竹且尚具短象,可谓“细迟短涩往来难”,然散象并不著,此等脉当为结、涩之脉,非涩散之脉,此可补吕氏之未备。

间歇之脉乃促结代之类也,结合现代医学心电图所示当与期前收缩(早搏)时之脉象相同。涩脉之止,当为结代之脉,不包括促脉。在脉率正常(60-90次/分)之频发早搏或多源性早搏中,脉律不匀,脉象如趋之厥而涩滞不畅,此当为“一止复来”之涩脉也。而在缓慢性心律失常(脉率在60次/分以下)如病态窦房结综合征中,可以出现迟脉之窦性心动过缓、结脉之迟缓一止无定数、Ⅱ°以上窦房阻滞、代脉之“良久方来”即窦性停搏、逸搏等,此等脉象若同时出现,指下艰涩不畅、轻刀刮竹之感甚明,可谓“迟细短且止”,此亦“一止复来”之涩脉。如此涩、止之脉当属结涩脉,又补时贤吕氏之未备。

综上所云,涩脉与散脉或间歇脉并见时,才有艰涩不畅、轻刀刮竹之感,故李时珍云:“细迟短散时一止,曰涩”,而且涩散或涩结同见时,因脉律不匀,参差不齐,或三而止,或五而停,故时珍云“叁伍不调名曰涩”,而又有三五不调之称。因此说,涩脉乃是一种必与散脉或间歇脉并见之复合脉,脉律不匀,脉率或正常(60-90次/分),非独迟也。涩散脉当与阵发性房颤脉同;涩结脉当见于慢性房颤、缓慢性心律失常如病态窦房结综合征和脉率正常频发或多源性早搏,如此始合经旨且与临床相吻。

参考文献(杂志未登录,今补入)

邓铁涛主编.中医诊断学.上海:上海科学技术出版社,1985:67
王叔和.脉经.北京:人民卫生出版社影印,1985:1
何清湖主编.传世藏书•子库•医部•濒湖脉学.海口:海南国际新闻出版中心,1995:1660
李中梓. 诊家正眼.南京:江苏科学技术出,1984:68
吕光荣.中医心病证治.昆明:云南人民出版社,1978:14
            (此文发表于《河北中医》1997年第2期)
            
                              2010-01-04.

社区医师 发表于 2010-3-14 06:59:41

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