河间金栋 发表于 2010-1-4 15:10:45

[原创非首发] 中医脉象新识: 6.间歇脉探讨

6. 间歇脉探讨

金 栋河北河间市中医院

【关键词】 间歇脉;心律失常;学术探讨

间歇脉,又称歇止脉、止脉,属脉律失常,非为一脉,乃脉搏有间歇、停跳之统称。在心律失常(指节律不齐)中,脉有间歇之多见者,包括过早搏动(早搏)、心房颤动(房颤)、房室传导阻滞(Ⅱ度)和病态窦房结综合征(病窦)等,而以前两种最为常见,中医学者多以结代脉称呼之。兹不揣浅陋,根据历代脉学著作并结合现代医学心律失常的有关内容,探讨如下。

1 早搏脉(附:Ⅱ度房室传导阻滞脉、病窦脉):属结、代、促脉之类

在心律失常中,早搏最为常见。由于心脏过早出现搏动,继之有较长间歇,使心脏节律发生紊乱,此时脉搏不能触及而有间歇、停跳等现象。由早搏而行成的脉象称早搏脉。早搏时,由于脉率(至数)不一,频偶不同,故早搏脉不尽相同。早搏脉属于中医的促、结、代3脉,这已经得到中医界公认。如《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动、第二度房室传导阻滞等。”《中医诊断学》云:“结、代、促脉,都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。”

1.1 结脉:指脉来缓或迟,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“往来缓,时一止复来。”《诊家正眼》云:“结为凝结,缓时一止”及“迟而有歇止,则为结脉。”,“结脉之止,止无常数。”《简明中医辞典》云:“脉来迟缓而呈不规则间歇。”缓指缓脉,又称平脉,一息四至;迟即迟脉,一息不足四至。古人以息间定至数,今人以秒表计频率,所以缓脉之脉率为60-90次/分属正常脉率;迟脉率为40-60次/分,属窦性心动过缓。故窦性心律、脉率正常的偶发早搏脉(缓时一止)及窦缓之早搏脉(迟时一止),当为结脉;而频发、多源之早搏脉,可称为多发结脉。

另外,心电图所示的窦性心动过缓伴不齐、Ⅱ度窦房和房室传导阻滞,亦在“迟缓一止”的范围,当属结脉。而且在房室传导阻滞Ⅰ型(文氏现象)中,房室脱落后的第一个PR间歇最短(相对来说),脉率略快,以后逐渐延长。此规律与《伤寒论》所云“脉来动而中止,更来小数……名曰结”似乎相同。

1.2 代脉:指脉来动而中止,良久放来,止有定数。如《伤寒论》云:“脉来动而中止,不能自还,因而复动。”此乃代脉最初之义,指间歇时间长,后世称“良久方来”者。根据间歇是否有规律,后世医家将代脉与结脉、促脉又作区分。如明•李中梓《诊家正眼》云:“结、促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。”《中医诊断学》云:“代脉,脉来一止,止有定数,良久方来。”由此可见,代脉脉象之特征有二:其一是良久方来,间歇时间长;其二是止有定数,间歇有一定规律。在早搏脉中,由频发早搏而行成的联律型脉象如二联律、三联律等属间歇有一定规律,脉率多在正常范围。故由早搏形成的联律型脉象如二联律、三联律两型脉象当属代脉。《诊断学》云:“代脉,脉率正常,但出现有规律的间歇……可见于过早搏动形成的二联律、三联律。”此时的代脉若持久存在,则与结脉不能并见。时贤祝谌予云:“现代许多医生在病历上写‘脉结代’,这是不对的。”然而若代脉呈短阵发作,即联律型早搏呈短阵型在向非联律型早搏转化时,可与结脉并见。如《中医脉象研究》云:“代脉常呈阵发性……即连续出现3次以上,或5、6次,或10数次,或数十次以后,又表现为结脉。此种情况,可定为‘结代脉象’,即是二脉的复合脉象。”而“良久方来”的代脉则多出现在缓慢性心律失常中,如病窦脉一类。

病窦是由于窦房结功能低下或衰竭,出现以缓慢性(或慢--快性)心律失常为主的综合征。可表现为明显的窦缓(脉率≤50次/分)、Ⅱ度窦房阻滞和(或)窦性静止(时间停顿2秒钟以上)等,此时脉搏间歇可长可短,或长短并见。若间歇时间短者,当为“迟中一止”之结脉;若间歇时间长者,当为“迟中一止,良久方来”之代脉。此时的结、代两脉亦可并见。与《伤寒论》所云“心动悸、脉结代”相吻合。《中医内科辨病治疗学》云:“代脉,可见于呈联律的早搏,窦性静止,窦房传导阻滞等。”
1.3 促脉:指脉来频数,时一止复来,止无定数。如《脉经》云:“来去数,时一止复来。”《诊家正眼》云:“促为急促,数时一止。”,“结、促之止,止无常数。”数指数脉,一息五至以上,即脉率为90—140次/分,相当于窦性心动过速。故窦速之早搏脉(数时一止),当为促脉,即结数二脉的复合脉象。

早搏时,由于脉率不一、频偶不同,而形成中医的结、代、促三脉。除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致。但脉位可浮可沉,脉形可粗大可细小,脉势可强可弱。

2 房颤脉:属散、短、涩脉之类

房颤是仅次于早搏的一种心律失常,临床常见有阵发性与持久性两种。因房颤导致心律、心率和心音改变,从而影响脉搏变化,使脉搏也有间歇、停跳现象,以致出现多种病脉。但此等房颤脉与早搏脉不同,特别是慢性持久性房颤脉最易与早搏脉相混。

在阵发性房颤时,因心房快速不协调的乱颤,导致心室率快而不规则,一般多在100-180次/分。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分,但快慢不匀,即至数不齐,或来多去少,或去多来少;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,则应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,则短小无力不到位。强弱之间显得散乱错杂不整齐,脉率无法数清,即至数不清,散乱无序,参差高低不齐,长短不一,如杨花散漫无定踪。此阵发性快速房颤脉当为散涩(短止)脉之类。

2.1 散脉:指脉来浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整齐,至数快慢不均匀,如杨花散漫之象。如《濒湖脉学》云:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散有二义,有自渐无之象,亦散乱不整之象也。当浮候之,俨然大而成其为脉也;至中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。”李中梓于此论浮、中、沉三候,形象逼真,可谓为散脉传神。重有、轻无,乃强弱现象,其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏渐轻渐无,短小无力不到位,强弱间形成浮短杂乱之脉。弱的脉搏短小无力不到位,似止非止,或间歇而止,短止结合。正因为强弱不等,快慢不匀,浮中有短,短止相杂,才显得节律不齐,散乱无序,至数不清,或来多去少,或去多来少。散、涩、短、止诸脉混杂并见,纷至沓来。《脉经》云:“涩脉……或一止复来。一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间,参伍不调名曰涩。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”由此可见,前贤已经认识到散、涩、短、止诸脉可以并见。涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉。涩中有散,散中有涩,散涩并见,说明脉象复杂难辨,很难统一。现今看来,此等脉象正为快速房颤脉,而以散涩脉最突出。时贤吕光荣《中医心病证治》云:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘叁伍不调’,散脉是大而散漫无力,至数不齐。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致……统称为涩散脉。”吕氏认为涩散脉症相当于心房纤颤。此处当指快速房颤。但亦有学者将快速房颤脉称为促脉,如《中医内科辨病治疗学》云:“促脉可见于心率较快的各种早搏,快速房颤等。”因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,故称促脉欠妥。
在慢性持久性房颤时,因心室率已下将至60-100次/分,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,约在60-100次/分,快慢仍不等,脉搏虽有强弱之感,但不如快速房颤脉时明显,此时已无浮散之象。因快速房颤脉之散脉是浮散无根,至数不清,即浮大无力而乱,只限浮取。特别是当室率在60-80次/分的脉搏跳动中,指下间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,参伍不调,短止而涩,沉细且难见,可谓艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。此慢性房颤脉当为短涩结脉之类,涩结脉最为突出。

2.2 短脉:指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。如《诊家正眼》云:“短脉涩小。”其脉率或数或缓或迟。短脉虽属28病脉之一,但并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或涩或散的复合脉。如《脉经》云:“涩脉……一曰浮而短,一曰短而止。或曰散也。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》云:“涩脉……迟细而短。”诊察短脉,重点应在纵向的浮中沉(举按寻)三取。在快速房颤时,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大;其弱的脉搏,短小无力不到位。强即浮大,弱即短小,此时寸关尺三部就有了“浮短”之涩。即以横向的寸关尺三部而言,可出现寸部短小,关尺浮大;或关部短小,寸尺浮大;或尺部短小,寸关浮大;或寸浮大,关短小而尺更短小等等。而以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为:浮取轻无,中沉二取有;或浮中二取轻无而沉取有;或一短到底,即浮中沉三取皆无,则成为“一止复来”之止脉。由弱的脉搏而行成短、止之涩脉。故强弱间呈现或浮短、或浮短止之参差不齐、长短不一的杂乱脉象,从而构成以散涩(短止)为主的快速房颤脉。而在慢性房颤时,因室率下降后,脉搏强弱之感已不如快速房颤时明显,特别是浮大散乱之强已无,而短小无力之弱仍在,即短脉仍在。而此时的间歇之感甚为明显,或一止复来,或三而止,或五而停,短、止并存,从而构成以结涩(短)为主的慢性房颤脉。

2.3 涩脉:指脉来参伍不调,细(迟)短止而或散,艰涩不畅,犹如轻刀刮竹。《脉经》云:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:(原影印本无此四字,据别本考证后当补入)一曰‘浮而短’。一曰‘短而止’。或曰‘散’。”《濒湖脉学》云:“散止依稀应指间”、“参伍不调名曰涩”、“细迟短散时一止,曰涩。”《中医名词术语选释》曰:“参伍不调,指脉搏跳动节律不调,往来艰涩。”晋•王叔和确立了24种脉象名称及指感形象标准,明•李时珍集前人研究脉学之大成,两位都是将涩、短、止、散并提的。由于历史条件的限制,及每个人的经验体会不一,涩脉才有散、浮短、短止、一止复来、迟细短散止等众多说法。而实际上涩脉本身是一种复合脉,只有在短、止之脉相杂时,才能更好体会,而这种脉象正是房颤脉。无论是快速房颤脉,还是慢性房颤脉,都具有涩脉之象。轻刀刮竹,艰涩不畅,这些文字化的术语,临床很难掌握。反之,若用房颤脉去体会中医的散、涩、短、止诸脉,能做到客观公正,很好掌握。

房颤时因脉律不齐,脉搏有强弱现象,强即浮大(快速房颤明显),弱乃短小,而“短脉涩小”,故弱即短小无力不到位,似止非止,或间歇而止(慢性房颤明显),从而构成散乱无序,浮短相杂,短止并见,参伍不调的复杂脉象。快速房颤时,因室率快速,强弱之感明显,散脉之浮大而乱占主导,浮短、短止之涩掺杂其中,故云涩脉“且散”。散脉具涩,散涩并见。而慢性房颤时,因室率下降后,浮大之散象已无,间歇之感甚明,或一止复来,或三而止,或五而停,故涩脉又有“一止复来”、“参伍不调名曰涩”之称谓。

脉律不齐,间歇而停,乃结、代、促脉之类,在脉率正常(60-90次/分)的间歇脉中当为结脉,故慢性房颤脉属涩结脉。《诊断学》云:“结脉,脉缓而呈无规律的间歇……可见于过早搏动、心房颤动。”故有些医家将慢性房颤脉称为结代脉,是不无道理的。但房颤之结(止)脉与早搏之结(止)脉是不同的,二者混淆不明就在于此。

(慢性)房颤之结脉,属异位节律,其强弱、大小不一,快慢不匀,指下参伍不调,无序杂乱,短止并见;早搏之结脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无短乱之象。所以将慢性房颤脉称为结代脉欠妥,当为结涩脉,脉位可沉,脉形可细,脉率正常,非独迟也。

房颤时,由于室率不一,脉象不尽相同,快速房颤脉当为散涩(短止)脉,慢性房颤脉当为结涩(短)脉。

综上所述,28病脉中结、代、促、散、涩(短)脉当属间歇脉。在心律失常中,常见的有间歇的脉象:早搏者是结、代、促3脉;Ⅱ度房室传导阻滞是结脉;病窦者是结、代2脉;快速房颤者是散涩(短)脉;慢性房颤是结涩(短)脉。

(此文发表于《浙江中医杂志》2001第6期)
          2010-01-04.
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