zhongyiwang 发表于 2010-1-12 16:52:25

近代名医治温病

近代名医治温病
  近代名医治疗温病有着丰富的临床经验。他们思路清晰,方药精炼,使之临证,每起沉疴。若将这些宝贵经验用于非典的治疗,可提高临床治疗效果。今采撷数位不同地域、不同特点的医家经验,阐述于后,供同道参考。
   
  张锡纯(1860~1933年),河北盐山人,他是一位杰出的理论与实践相结合的医学家。治疗温病,方药清凉寒解,无不精细,灵活创新,贴切病证。
   
  一、清凉寒解治温病:张氏将温病分为风温、春温、湿温、温疫等。治疗上重在清解、凉解、寒解和宣解。所用方剂共七首,其中用蝉退者七方,生石膏者六方,连翘者四方,薄荷者四方。这四味药总以辛散、寒解、透肌见长。对于湿温,张氏不取石膏之凉解,而采滑石通利三焦。对于温疫,则增入僵蚕(仿升降散义)、羚羊角、重楼等,重在凉血解毒。对伏气温病,他认为伏气之热藏于三焦脂膜之中,迨至翌年春阳萌动而触发,又称“少阴温病”,可见昏昏欲睡,喜偃卧,舌皮干,小便短赤,自觉热郁于中而扪之肌肤不甚热。张氏恒用白虎加人参汤变通治之,以山药代粳米,增入玄参,用鲜茅根煎汤代水,煎成后冲入生鸡子黄一枚,取名为坎离互根汤,清中寓滋,虚实兼顾,可免病势去而余热不清之虞。温疫之患,世习多用李东垣普济消毒饮。张氏依据“生平所治发斑皆系阳斑”的实践,特立青盂汤(薄荷、生石膏、羚羊角、知母、蝉退、僵蚕、重楼、甘草)、清疹汤(青盂汤去甘草加连翘)以清温解毒凉血为法。他认为,寒凉清解透表之品,能净化血中之毒,治愈后无有遗患。若温疫自肺入心,其人无故发笑,精神恍惚,语言错乱,拟护心至宝丹(生石膏、人参、犀角、羚羊角、朱砂、牛黄)解入心之热毒。
   
  二、遣药精细组方巧:张氏治疗温病发热的药物仅有20余味,最常用的不及10味。他精选药味,巧妙组合,沿用至今,颇多效验。
    1.石膏
    张氏认为,石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用,其清热之力胜于冰,而能施用于多种热病。不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热,或是风湿化热,产后大热,以及疮疡热毒,均可放胆用之。张氏用石膏,首伍人参,此两味“独能于邪热炽盛之时立复真阴。”其次是玄参,与之配伍,有清热滋阴之功,是治疗产后外感发热之佳品。它如与知母、连翘、薄荷、蝉退的配伍,屡见不鲜。
    2.薄荷 “温病用薄荷,犹伤寒发汗用麻黄也”,“薄荷用后出凉汗,凉汗能清温,是以宜于温病。”且薄荷能抑肺气之盛,又善搜肺风。若肺热炎症之咳喘,用麻黄是以热治热,何如用薄荷以凉治热,可见他用薄荷关键在于“凉透”。
    3.连翘 张氏用连翘治风温,常用至一两,“能于十二小时使周身不断微汗,”“其发汗之力甚柔和,又甚绵长。”其透表解肌、清热逐风之力,堪称首选之药。
    4.滑石
    本品与石膏性近,能清胃腑、膀胱之热,亦能清阴虚之热,“一药而三善备。”但滑石长于利湿,短于辛散。于上焦燥热,下焦滑泻无度之险候,清热有碍于止泻,固泻有碍于清热,张氏取滑石清热利湿,取山药滋阴固肠,如此既清且固,互不掣肘。
    5.羚羊角 张氏用羚羊角取其“性善退热却不甚凉,虽过用之不致令人寒胃作泻”的特点,特别是于小儿温毒与发痉,疗效最著。可贵的是他揣测羚羊角价贵难及,经细心品验,选三味低廉药味代用之,即鲜茅根、生石膏、阿司匹林,并立名“甘露消毒饮”。服用时,将前两味煎汤,送服阿司匹林,其清热之力不亚于羚羊角。
    6.蝉退
    善解外感风热,为温病初起之要药。尤善托疹外出,为小儿温毒发疹必用之品。
    金子久(1870~1921年),浙江桐乡县人。世代业医,名振大江南北。治疗温病得力于叶天士《临证指南医案》与喻嘉言《寓意草》尤多,师其法而异其方,切合实用,疗效卓著。金氏治疗温病,分为四个阶段。
    第一阶段(相当于病在卫分):病在卫分,系风热客表,上扰清窍,卫气开合失司所致。金氏认为“表中之邪,非辛凉不解。”一般选用银翘散加减,如见风热犯肺,咳嗽鼻塞,参以桑菊饮,每加前胡、象贝;头痛较剧,或孩童患者,每加钩藤等药。对于温燥犯肺干咳而喘、咽燥喉痛、心烦口渴等症,常采用喻氏清燥救肺汤泄其邪而护其阴。
    第二阶段(相当于病在气分):病在气分,用白虎汤以清阳明之热。对于兼有表证未解或阳不足的,则加桂枝而成桂枝白虎汤以清热解表;如兼有津液耗伤者,加西洋参而成人参白虎汤以清热益气;如兼湿热症状的,则加苍术而成苍术白虎汤以清热除湿;若出现中焦燥实,当攻里达下,金氏对凉膈散推崇备至;对燥实已见津液耗劫者,则常用增液承气汤以增水行舟。
    第三阶段(相当于病在营、血分):邪入营血,标志病入极期,临床上有邪陷心包、热盛动血、热极生风和虚风内动之危候出现。温邪直迫心包,所谓“逆转”之变,神志扰乱,同时常兼有痉厥动风之象,金氏多采用清营、清宫汤化裁,配合紫雪、安宫、牛黄至宝等清心开窍,熄风镇痉。至于血热妄行,出现发斑、鼻衄、便血等动血症象,则用犀角地黄汤化裁。若热极生风,以清热熄风、开窍宣闭,方用羚羊钩藤汤加入人中黄等;若肝肾阴枯,虚风内动,则用滋阴养血、柔肝熄风法,方以三甲复脉汤为主。
    第四阶段(相当于恢复期):金氏十分重视温病恢复期的养阴扶正,特别强调胃阴的重要性。常用甘柔润补之品,如霍山石斛、西洋参、粉沙参、麦冬、玄参等味,并加糯稻根须、鲜苏叶,以五谷生生之义。若身无所苦,惟不思饮食者,每嘱病人用火腿或红枣粥,以养胃气。
    丁甘仁(1865~1926年),江苏孟河人。江南名医,学验极丰。治疗温病,精于辨证,善于抓住各阶段病机特点。遣方用药,将伤寒方与温病方并用,不以经方与时方划界。

  一、治疗风温,以卫气营血为纲,在用药方面有独到经验。
    1.辛凉清透,借辛温开达:病在卫分,应选辛凉轻清发散之品,主方以银翘散加减。然辛凉之品,轻清有余,而发散不足,对于风温郁表无汗之证,每难奏效。丁氏常用辛凉清透中加入辛香微温开达之品,如荆芥、豆豉,可收开闭透邪之功。
    2.“肺炎叶枯”,当滋源救肺:风温外袭,内有痰热,可见肺胃交阻重证,呈发热咳嗽,气急,喉有痰声,苔黄,脉滑数,甚至抽搐咬牙,急用麻杏石甘汤加竹沥、芦根;若舌光干涸,痰热内陷心包,此为“肺炎叶枯”危症,用黄连阿胶汤合清燥救肺汤以滋源救肺;若舌绛苔黄,阳明腑垢不下者,则宜存阴通腑,以调胃气汤加花粉、芦根为主方治之。
    3.温邪伏营,宜凉营透热:若温邪伏营,逆传心包,症见神昏谵语,甚则角弓反张,当按叶氏凉营透热转气法,除用羚羊、牡丹皮、紫雪丹等外,每选金银花、连翘、薄荷之属辛凉疏透以解营热。
    4.痰热内闭,拟涤痰利窍:邪入营分,除热伤营阴外,还有痰热内闭而致者。丁氏每于凉营透热药中,加入涤痰利窍之品,如石菖蒲、天竹黄、竹沥、川贝等味,这些药物具清热化痰、利窍醒神之效,对于痰热内闭而见神志模糊,灵窍昏闭之证,不可不用。

  二、对于湿温,采用伤寒六经与温病卫气营血综合辨证法。
    1.邪在卫分、气分按三阳经治法。湿温初起,表未解而胸闷泛恶,苔白,脉濡者,用桂枝汤和解表里,三仁汤渗利三焦。若邪伏膜原,寒热往来,苔腻,脉濡者,用柴葛解肌汤解肌清热,或甘露消毒丹利湿化浊,清热解毒。
    2.邪在气分,湿热内蕴,或从热化,或从湿化。若热重于湿者,用苍术白虎汤加金银花、连翘之属。若热入于营,由经入腑,宿垢不下,舌红绛,中后腻黄者,用调胃承气汤导滞通腑,并可加入青蒿、白薇、丹皮、赤芍之属,使有形之滞导下,无形之热自解。若湿重于热,则按三阳经治法。例如身热泄泻,渴喜热饮等,可用附子理中汤合小柴胡汤等方。若湿困太阴,水湿泛滥,肤肿腹满者,用五苓、真武等方温化水气。若湿温月余不解,身热汗出,神志昏糊,舌苔干腻,脉象沉细者,要急用参附回阳、龙牡潜阳之法,以冀转危为安。
    3.湿温从热化入阴,按温病热传营血治法。例如灼热有汗不解,烦躁少寐,舌红糙无津,脉象弦数,有风动痉厥之变者,为伤阴劫津,化源告竭,用大剂生津凉营熄风之剂;甚则神昏谵语,唇焦齿干,当急用犀角地黄汤及牛黄清心丸类方。
    4.湿温病泄泻辨明虚实而治。如见谵语便溏,此为湿在太阴,热在阳明,可用葛根芩连汤加味,使邪从表里分解;若进而溏泻更甚,耗伤脾阳,邪陷太阴,亟宜扶正达邪,方用理中汤法。
    5.习惯在处方中配用中成药。如遇有湿温兼痢则用枳实导滞丸包煎以通因通用;身热不解,疫毒内伏者则用甘露消毒丹清疫解毒,三焦决渎无权,小溲短赤者取滋肾通关丸包煎使邪有出路;邪犯心包谵语妄言者,用牛黄清心丸研服以清火开窍。
   
  孔伯华(1884~1955年),原籍山东曲阜。而立之年已名扬京城,被誉为“四大名医”之一,由此名闻全国。治疗温病,重视内因,善用石膏,并有新义,对于温疫力主清热解毒。

  一、认为郁热伏气是感受温热病的先决条件。他说:“夫外感温热病者,必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地戾气淫邪而成。”若郁热伏气轻者,则温邪上受,首先犯肺,此时病邪在表,投以辛凉轻剂即可迎刃而解;若郁热伏气盛者,或初感治疗不当,致邪陷心包者,当投辛凉之重即可获效;若邪为湿困,热深厥深者,临证反见阴象,此热极似寒之假寒证,治疗最为棘手。此时必施以辛凉清热、渗化湿邪之法,佐芳香辛散之味,以攘开其湿邪外围,不使湿热相搏,则邪可解也。

  二、治疗温病善用石膏。他从临证中体验到,石膏绝非大寒之品,其性凉而微寒,凡内伤外感,病确属热,投无不宜。张仲景之用石膏,是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼以为法。孔氏宗医圣大法,参后贤之精议,临证又有所验。盖石膏体重能泻胃火,气轻能解肌表,生津液,除烦渴,退热疗狂,宣散外感温邪之实热,使从毛孔透出。其性之凉而不寒,但其解热之效,远较其他凉药过之,不但治伤寒温病壮热如火、头痛如裂,尤为特效,且用于外科疮疡之溃烂、口腔之溃疡、热病斑疹,亦为要药。

  三、对温疫主张逐秽为首务,宗喻嘉言三焦疏利解毒法。将辛凉、辛寒、苦寒、咸寒药集于一方,既清且透,既散且利,重在清热解毒,热清毒解则阴津自存。其经验方及加味运用之法如下:
    温疫经验方:生石膏15g(重者可加至90~120g)、连翘9~15g、金银花9~15
    g、菊花9g、知母9~15g、炒栀子9~18g、黄芩9~15g、黄连6g、薄荷3~6g、大青叶9~18g、牡丹皮9~12g、川贝母9~15g、玄参12g(重者可加至90~120g)、竹叶12g、霜桑叶9g、生大黄6g(可加至9~12g)。
    加味法:胸痞者加栝楼15~30g,必要时拌玄明粉;口渴者石膏、玄参用至30~120g;目赤者加龙胆草、青黛各9~15g;舌苔黄白或腻黄白、大便秘结者加大黄至12g;大便不通或挟热下利,或大便脓血,或热结旁流者加玄明粉或芒硝6~12g;小便短赤者加车前子9~15g,小便不通者加滑石9~15g;身有疙瘩腮肿者为发颐,头面肿者为大头瘟,加青黛9~15g,蒲公英15~20g;谵语者加羚羊角3~6g,或紫雪丹2~6g;神志昏迷者为热入心包,加安宫牛黄丸1~2粒;若舌卷囊缩,手足瘛疭,病已危笃,必用大剂,一日连进三剂,或可回生。
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