河间金栋 发表于 2010-1-15 22:02:24

[原创] 中医脉象新识: 9.房颤脉探讨

9. 房颤脉探讨

金 栋   河北省河间市人民医院(062450)

    心房颤动(房颤)是临床常见的心脏节律失常之一,若发生后脉象亦随之变化,出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉,与中医的哪些脉相同呢?目前尚未统一。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会;由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因房颤临床常见的有阵发性和持续性两种,故脉象不尽相同。

1阵发性快速房颤脉相当于解索脉和散、涩(短)脉,非促脉

阵发性快速房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,室率多在100~180次/分之间。此时听诊,心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊,脉律绝对不规则;脉率>100次/分(脉率少于心率,脉短绌),快慢不一;脉搏力量强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱,错杂不齐,脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正中医怪脉之解索脉和28病脉中的散(涩、短)脉。

1.1解索脉

解索脉乃怪脉之一,其脉象特征如何?高校五版教材《中医诊断学》:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状,这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则,散乱无序;脉率快慢不一,乍数乍疏;脉力不匀,强弱不等的紊乱脉象。此正快速房颤时之脉象。

1.2散脉

散脉乃28病脉之一,脉象特征如何?《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整,至数快慢不均,脉力强弱不匀的散乱脉象。

散乱无序,快慢不均,强弱不匀,与解索脉脉象一致;解索脉即散脉,故散脉亦系快速房颤脉。

阵发性快速房颤,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏,应指不足,渐轻渐无,可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉,故快速房颤脉,还应包括涩(短)脉。

1.3涩(短)脉

《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉;涩中有散、散中有涩,散涩并见。此等脉象正系房颤脉,而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。

1.4非促脉

快速房颤,室率快速而乱,脉率>100次/分,且似止非止,或一止复来,故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓、高思华《中医内科辨病治疗学》:“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,无短乱之象,故称促脉欠妥。

2持续性房颤脉相当于涩(短)脉

慢性持续性房颤,因心室率已下降,脉率一般在60~100次/分之间,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,快慢不等,脉力不匀。此时已无浮大散乱之象,特别是脉率在60~80次/分的脉搏跳动中,指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止而涩,沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉。

2.1 涩脉

涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象,本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤,其脉皆涩。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正曰:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云:“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律不齐和脉力不匀,犹如轻刀刮竹。”慢性房颤,当脉率在60~80次/分时,指下呈现短小无力,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,既脉律不齐,又脉力不匀,短止艰涩,沉细难寻,此正涩(短)脉。

2.2短脉

短脉虽属28病脉之一,并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。

快速房颤,脉搏力量强弱不等。强即浮大,弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤,因室率下降,脉搏浮大散乱之强虽无,而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续,从而形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调。此即“短而止”之涩脉。

2.3止脉

即间歇脉,亦称歇止脉。持续性房颤,室率下降,脉率减慢,既脉律不齐,又脉力不匀。指下短小无力、难以接续,故形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉,“叁伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”,实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。即慢性房颤脉与早搏脉到底不同在哪里?

2.4房颤脉与早搏脉鉴别要点

慢性房颤之间歇脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下参伍(三五)不调,无序杂乱,涩短并见。早搏之间歇脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点;涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者,显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”

3慢性房颤之结代脉

慢性房颤,当室率下降,脉率<60次/分时,脉率变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整,脉力相对均匀,脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓,容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,此时脉象,可谓迟细短涩而一止。此止脉,或是“迟缓一止,止无定数”之结,或是“脉来一止,良久方来”之代,或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细,脉位可沉,脉率必迟。

4结语

综上所述,房颤时因心室率不同,脉率不一,出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉脉率>100次/分,相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散(涩短)脉;慢性持续性房颤脉脉率在60~100次/分,相当于涩(短)脉;而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时,脉率<60次/分,可以出现结涩或结代而涩之脉。

参考文献

尹继增,金栋.怪脉解索新探.河北中医,2004,26(7):545,545

金栋.参伍不调话房颤.中医杂志,2000,41(1):60,60

金栋.房颤脉初探.中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12,12—13

金栋.间歇脉探讨.浙江中医杂志,2001,36(6):232—233,233

史大卓,高思华主编.中医内科辨病治疗学.北京:科学技术文献出版社,1995:77

朱文锋主编.中医诊断学. 第2版.上海:上海科学技术出版社,2001:101—102

(此文发表于《中医杂志》2010年第n期待发表)

      2010-01-15.

河间金栋 发表于 2010-2-26 07:07:39

“房颤脉探讨”一文,发表于《中医杂志》2010年第2期P185-186.
作者:河北省河间市人民医院金 栋。

河间金栋 发表于 2010-4-2 19:45:49

[原创] 以房颤脉规范中医相关脉象的临床意义

金 栋   河北省河间市人民医院

近日,国家中医药管理局出台《中医病历书写基本规范(征求意见稿)》首次明确,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其中在入院记录现病史中,中医切诊应当记录脉象内容。因中医病历也有西医辅助检查内容,若有心律失常的患者,如早搏或房颤时,其脉象怎样记录呢?脉象记录中当与今28病脉中哪几种脉象相合呢?

由早搏而行成的脉象称早搏脉,与中医的促结代脉相同,目前业界已达成共识。由房颤而行成的脉象称房颤脉,与中医的哪些脉相同呢?目前业界尚未达成共识。过去中医病历的书写,凡是脉有间歇、停跳者,无论是早搏,还是房颤、房室传导阻滞等,多以促结代脉称呼之,以至于促结代脉成了间歇脉的代名词,实属不妥。早搏脉是窦性节律,房颤脉是异位节律,二者脉象明显不同,所主病证也不一样。若将房颤脉亦称为促结代脉,不妥,有规范之必要。

1 房颤脉规范之脉象---散脉或解索脉、涩脉

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常,发作时脉象亦随之而变,出现多种异常脉象。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当心电图确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。若以房颤脉去规范中医相关脉象则有实际临床意义,如中医病历的书写就非常有必要。那么,房颤脉当规范为哪些脉象呢?

临床房颤常见有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。多年来通过对房颤病人的脉象观察,并结合古今学者对相关脉象的论述后认为:房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散、涩(短)等脉象及怪脉之解索脉。其中阵发性快速性房颤脉,脉率>100次/分,当规范为散(涩)脉或怪脉之解索脉;慢性持续性房颤脉,脉率60~100次/分,当规范为涩(短)脉;慢性持续性房颤脉,脉率<60次/分,当规范为涩结脉或涩结代脉。

2 临床意义

散脉的临床意义,多见于元气离散,脏腑精气衰败,尤其是心肾之气将绝的危重病证,见之预后不良,有生命危险。过去无西医之前,中医治疗这类病人,实无良策而听天由命,如《濒湖脉学》载:“久病逢之不必医。”《诊家正眼》载:“散为本伤,见则危殆……诸病脉见散,皆死脉也。”现今散脉的出现是阵发性快速房颤,多是器质性心脏病表现,如心衰可见房颤,而房颤可诱发心衰,若治不及时则有生命危险。西医抢救可起回天之功而有其优势必首选,非中医中药之擅长当退让。散脉经过及时合理治疗,可化险为夷,脉象可恢复如初,或转为涩脉永久存在。

涩脉的临床意义,多见于气滞、血瘀和精伤、血少。患病后出现涩脉,无论怎样理气、化瘀和益精、补血去治疗,症状可能得到程度不同的缓解,而涩脉终难纠正。这说明中医的治疗是有限的。结合西医的认识,涩脉主要指慢性房颤脉,其脉率在60~100次/分,有的可能是永久性房颤,若不能客观、合理认识而盲目用中医治疗,非明智之举。涩脉若突变为散脉,乃病情加重,治不及时则有生命危险。

通过散脉与涩脉之间的相互转变,可以更好判断预后,客观合理筛选中西医,对临床治疗也有一定的指导意义。

参考文献
金栋.早搏脉与房颤脉不同.医学信息•下旬刊,2009,1(12):142
金栋.房颤脉初探.中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12-13
金栋.参伍不调话房颤.中医杂志,2000,41(1):60
金栋.间歇脉探讨.浙江中医杂志,2001,36(6):232-232
尹继增,金栋.怪脉解索新探.河北中医,2004,26(7):545
金栋.房颤脉探讨.中医杂志,2010,51(2):186
李冬梅,金栋,杜宝良.房颤脉脉象规范探讨.中国中医药现代远程教育.2010,(4):待发表

2010-04-02.
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