大地之药 发表于 2010-1-16 16:37:48

“在卫汗之可也”并非应用汗法

“在卫汗之可也”并非应用汗法
  “在卫汗之可也”并非应用汗法   一般温病初起,邪在肺卫,当用辛凉轻清疏解。叶天士在《外感温热篇》中早有“在卫汗之可也”之明教,但其所谓“汗之”,并非应用汗法之意,现就“在卫汗之”谈谈个人的认识。
  (一)对“在卫”的认识
  温邪初感,自口鼻而入,即叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺”,而肺主气属卫,所以温邪郁于肺卫均称为在卫,亦即卫分温病。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中论述卫分证时说:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”从脉象上来看,卫分证脉不缓不紧而动数,既不同于太阳中风,亦不同于太阳伤寒。卫分证的一般证候是:发热,微恶风寒,无汗或少汗,咳嗽,咽红或痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。应如何理解卫分证的脉证呢?吴又可说:“阳气通行,温养百骸。阳气壅闭,郁而为热”(《温疫论·服寒剂反热》)。温邪犯肺,肺病则气必贲郁,肺主卫,卫阳之气宣发受阻,故发热。卫分证之发热,为热邪郁阻于肺卫,实属郁热;因卫气被郁,开合失司,故而恶寒,正如吴鞠通所说:“肺病先恶风寒者,肺主气,又主皮毛,肺病则气贲郁不得捍卫皮毛也。”(《温病条辨·原病篇》)但温为阳邪,温邪犯肺(卫),不是风寒外束之表闭,所以其发热、恶寒也是发热重而恶寒轻,或恶寒时间短暂,常不为病者所重视。温邪郁于肺卫,肺气失宣,阳气郁闭,所以卫分证常可见无汗。但若郁热较重,热蒸迫津液外泄,有时也可见少汗或头面汗出,这是热迫津出之邪汗,并非正常之汗出。所谓正常之汗,当是营卫通、三焦畅、气机调、津液至的自然微微汗出。咳嗽为火克金也,热邪迫肺,肺失宣降,轻则咳嗽,甚则作喘。咽喉乃肺胃之门户,热郁于肺,则咽喉被灼,红肿疼痛,甚则白腐。温为阳邪,热变最速,易于伤阴劫液,故温病初起,邪虽在卫分阶段,亦可见口微渴之症。郁热鼓动故脉浮而数。
  总之,温病卫分证为温邪郁于肺卫,病虽轻浅,已有轻度津伤之象。
  (二)对“汗之”的认识
  伤寒为外感寒邪,风寒束表,表闭阳气受伤,必须以辛温走窜之品(如麻、桂之类)以运阳气,强其作汗逼邪外出,故以汗法兼助热粥,促其汗出,邪随汗解。而温为阳邪,如前所述,温病卫分证,为温邪郁于肺卫,以郁热为主,病虽轻浅,已有轻度津伤,决不能用辛温发汗之法,以免再度伤阴,治疗只要“汗之”就“可也”了。叶氏指出,温病的治法与伤寒“大异”。吴鞠通在《温病条辨》银翘散方论中说:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。……病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。”可见此处“汗之”绝非用发汗之法。《素问·六元正纪大论篇》说:“火郁发之”。王冰注之曰:“发,谓汗之,令其疏散也”。柳宝诒则进一步论述说:“暴感风温,其邪专在于肺,以辛凉轻散为主,热重者兼用甘寒清化。”(《温热逢源·论伏气发温与感风温病原不同治法各异》)温邪郁于肺卫,属“火郁发之”之例,亦即汗之令其疏散也,当用辛凉清解之法。辛能宣邪,凉可清热,轻清举上,清解肺卫热邪,邪去热清,卫疏,三焦通畅,营卫调和,津液得布,自然微微汗出而愈。因表解里和,自然邪透汗泄,虽则不发汗而达到了汗出的目的,“汗之”不是方法而是目的。此即“在卫汗之可也”的意义之所在。
  (三)“汗之”的运用方法
  对于卫分证的治疗,叶天士说:“在表初用辛凉轻剂,夹风则加入薄荷、牛蒡之属;夹湿加芦根、滑石之流,或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”(《外感温热篇》)说明卫分证初起一定要用辛凉轻剂,辛以散开其郁,凉以清泄其热,轻清宣透,宣郁清热。但在临床运用时,又必须根据郁的轻重、热的多少及夹风、夹湿的程度全面考虑,决定辛散与清凉药物的配伍、比重及加减,以体现辨证论治的原则。一般说来,郁重热轻,以辛散为主,佐以清凉;热重郁轻者,以清热为主,佐以辛散;如脉浮重于数,身热不甚,恶寒明显,虽咽痛而不甚红,口干而舌润,苔白腻而质淡,说明以郁为主,清化之品为辅;若脉数重于浮,甚滑或数或近乎洪数,咽红肿痛,身热重而恶寒轻,口干心烦,渴思凉饮,舌质偏红而苔白,咳嗽气呛,此热重而火郁不宣,以清热为主佐以辛散。此辛散,意在开郁,并非解表。更忌辛温发汗,误汗则伤阴助热,甚则成昏厥。所以说开郁药物,用之宜恰如其分,郁开则已,不可过重,更不可连服多剂,反而成害。
  温邪内郁在卫分时,亦常夹风、夹湿。治虽宜辛凉开郁泄热,但夹风者必加散风之品,使风热外透。至于表湿,当取微汗之法,但不论夹风、夹湿,或透之于外,或渗之于下,总之宜早,切不可待其与郁热搏结。若是湿与热合,湿热裹结,湿在热中,热在湿内,如油人面,难解难分,则病多缠绵,经久不愈。至于薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之类,举例而已,意思是说夹风者,辛散凉泄,不用发汗,如薄荷、牛蒡子之类就够了。虽夹湿,但毕竟以热为主,芦根、滑石并用,清热利湿且保津液,不可过用淡渗,以防伤阴。
  在临床时,大体可按下述方法分类。
  1.温热在卫 直接感受温热邪气或素体阴虚,复感温热邪气,以热为主,郁次之。临床以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要特征,但也常伴有头痛、口干微渴、咳嗽、咽红肿痛等。宜辛凉清解,方如银翘散。方中在大量清凉药物中配以少量荆芥穗、淡豆豉等辛温之品,仅取其辛散、宣阳以开其郁,并非发汗解表之用,故合而成辛凉平剂。
  若风热之邪侵于肺卫,症见发热,头痛,微恶风寒,无汗或少汗,或汗出齐颈而还,咳嗽咽红或痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白且干,脉浮数或动数,常以银翘散加减,以宣肺退热。药用:银花9g,连翘9g,薄荷1.5g(后下),前胡6g,淡豆豉10g,牛蒡子3g,芦根20g,竹叶3g。
  加减法:身热头痛较重,舌苔薄白略腻,二便如常,咽不红痛者,加苏叶6g,或用荆芥穗3g;咽红痛甚者,加盐青果6g、苦桔梗6g、生甘草6g;热郁重,脉滑数,口干渴者,加桑叶10g、菊花10g、白蒺藜10g;口渴重,阵阵汗出,脉滑数有力,加生石膏12g(先煎);咳嗽重,痰不多者,加杏仁10g、浙贝10g、苏子10g。
  若时值春末夏初,体弱之人感受温热之邪,除具有一般卫分证外,并兼见脉微濡软,舌苔薄白腻而根厚,头沉,食欲较差,可用轻扬宣化法,药用大豆卷、山栀、前胡、杏仁、浙贝等,不可过用寒凉,恐伤气分而助湿阻,不可不知。
  2.湿热在卫 本病多见于夏秋之交,阴雨连绵,天暑地湿,湿热蒸腾,弥漫空间,加之饮食不节,脾胃受损,湿自内生;或心情抑郁,脾胃失调,阻遏不化,蕴久化热,加之湿热外袭,则内外相引,遂致发病。临床上以身热不扬,午后热甚,恶寒身重,肢倦,少汗或头额汗出,胸脘痞满,不饥不渴,大便溏等症为主,舌苔白腻,甚则滑润,面色淡黄,脉象以濡缓软弱为主要特征。本病因湿热裹结,阻滞气机,过伤阳气。徒清热则湿不去,徒祛湿则伤阴助热。治疗必须宣化上焦,苦泄其热,通利下焦,以畅水道,即辛开苦降。方如三仁汤、藿香正气散之类。若同时见热郁中州,湿阻不化,头晕且胀,胸闷而周身酸楚,漾漾泛呕,舌苔白滑腻润,大便通而不畅,小溲赤黄。我常用辛开其郁以利三焦,苦降其热而燥湿邪,少佐淡渗分消走泄。药用:白蒺藜10g,佩兰叶12g(后下),白芷3g,半夏10g,杏仁10g,厚朴6g,黄连粉3g(冲),炒苡仁12g,白蔻仁2g,赤茯苓12g,滑石12g。
  3.暑湿在卫 外感暑湿之邪,复为寒凉郁闭,症见身热头晕,恶寒无汗,恶心欲呕,胸脘满闷,舌苔白腻而水滑,脉濡滑且按之软弱,若因热而恣食冷饮,则胸痞太息,甚则喘逆。治之宜辛香宣透,方如新加香薷饮加减。药用:陈香薷5g(后下),藿香叶10g(后下),大豆卷10g,厚朴6g,草豆蔻5g,半夏10g,黄连粉2g(冲),鲜芦根20g,鲜荷叶半张,益元散10g(布包),杏仁10g。
  4.燥热在卫 多见于初秋,天气偏热,或久晴无雨,秋阳暴晒,天气温燥,感之而病,症以发热为主,且微有恶寒,头痛少汗,干咳少痰或痰黏成块,咽干鼻燥,甚则鼻衄唇裂,口渴喜饮,舌质红而苔白且干,右脉洪数或细数,可用润燥疏化法。方用桑杏汤:北沙参10g,川贝6g,桑叶10g,杏仁10g(后下),淡豆豉10g,栀皮6g,鲜梨1个(连皮去核切片)入煎。
  上述皆属宣郁疏卫清解方法,必须邪祛则营卫调、三焦畅,皮肤微有小汗出,从而达到“在卫汗之可也”的目的。
  另有在卫分阶段而治疗失误,或正气虚弱,或因夹湿,或为湿热,或属暑湿蕴热,由于饮冷、贪凉或因热而恣食冷饮,或过服寒凉而成湿阻、凉遏、寒凝、冰伏者,此四类都是因湿阻而寒邪遏阻中阳,轻、重程度不同,必见胸胁满闷而痞堵甚,或气短而欲太息,或痞堵腹痛,甚则四肢微冷或厥逆,皆属湿阻而正气受寒凉所遏制,阳气不通,卫失宣畅,舌必白滑润腻,面色多淡黄、苍白,脉象以沉涩、沉迟、沉细或弱为主,可用辛微温或辛温、辛香以宣阳透邪为主。药用香薷、藿香、苏叶、生姜等。若素体阳虚,气分又衰,邪为寒凉遏阻,甚者致寒凝、冰伏,卫分证未罢兼见胸闷、痞堵、面苍白、四肢冷、舌白胖滑润腻,急用辛温通阳,以开寒闭。宜用桂枝、干姜、苏叶、草蔻、生姜等。但用量宜当,俟闭开邪透即可。
  (四)“汗之”禁忌
  卫分证是温病的初期阶段,病属轻浅,用药宜辛凉轻清,切不可辛温发汗,否则伤阴助热,发为昏厥之变;亦不可早用甘寒、苦寒,防止引邪入内;若用升阳发散,则迫血致衄或外发斑疹;若用大下,则克伤脾胃,而成洞泄;若早用滋腻,则阻滞气机,邪不得透,病无愈期。
  (五)验案举例
  案1 孙某,7岁,1976年3月诊。
  身热微有恶寒,两侧耳下腮肿作痛,舌红苔白根厚,大便略干,小便短黄,口渴心烦,脉象浮滑且数,按之滑数有力。此温邪毒热内蕴,痄腮初起,当以轻宣清解,火郁当发也,宜外用热敷法。忌荤腥油腻,宜静卧休息。
  薄荷2g(后下),杏仁10g,蝉衣6g,僵蚕10g,前胡6g,片姜黄6g,浙贝12g,茅根24g,芦根 24g,焦山楂12g。2剂。
  药后得小汗而身热已退,大便已通,腮肿亦退,原方加玄参24g、赤芍10g,又3剂而愈。
  案2 邵某,女,57岁,1980年5月3日诊。
  形体消瘦,面色黑浊,素体阴亏,津液不足,近感温热之邪,身热不重,微有恶寒,干咳无痰,头部微痛,心烦口干,咽部疼痛,舌干瘦而鲜红,脉来弦细小数。此阴虚感温,津亏液少,当用滋阴清宣方法。
  肥玉竹10g,嫩白薇6g,炒栀皮6g,淡豆豉10g,苦桔梗6g,前胡6g,沙参10g,杏仁6g,茅根10g,芦根10g。3剂。
  3剂之后,寒热已解,仍干咳无痰,再以原方去淡豆豉、苦桔梗,加麦冬10g、天冬10g,又3剂而逐渐痊愈。
  案3 王某,女,41岁,1965年8月10日诊。
  身热四五日,头晕且沉,微有憎寒,胸闷泛呕,呕吐恶心,舌白苔腻根厚,两脉濡滑而数,大便溏薄,小便短赤。暑热夹湿互阻不化,拟以芳香疏化方法,防其热势增重,饮食寒暖皆宜小心。
  鲜佩兰10g(后下),鲜藿香10g(后下),大豆卷10g,前胡3g,半夏10g,厚朴5g,竹茹10g,陈皮6.克,马尾连10g,芦根30g,六一散10g(布包),鲜荷叶1张,白蔻仁末1g(冲)。2剂。
  药后身热憎寒皆解,呕吐止而胸闷亦轻,胃纳渐开,小溲如常,暑湿难解而苔腻根厚,大便未行,再以前方增损之。原方加鸡内金10g、焦麦芽10g,又2剂而告痊愈。
  案4 王某,男,56岁,1979年10月诊。
  外感温燥之邪,肺经受灼,口干且渴,发热,微恶风寒,头痛咽红,鼻干且燥,呛咳少痰,小溲色黄,大便略干,舌尖边红,苔薄白且干,脉浮数而右侧略大,沉取弦细数。此温邪燥热,阴分受伤,用清润宣降方法,以肃肺止咳。辛辣、油重厚味皆忌。
  北沙参10g,炒栀皮6g,前胡6g,玉竹6g,茅根15g,芦根15g,鲜梨1个(连皮去核切片入煎)。3剂。
  连服3剂之后,寒热已退,咽于鼻燥皆减,干咳已轻,大便已畅,脉象数势已差,原方又服5剂而痊愈。
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