大地之药 发表于 2010-1-16 16:38:40

论“到气才可清气”

  气分证是温邪化热入里的阶段。所谓入里,是指邪气损伤了脏腑的功能。病在卫分,邪气损伤的是卫外功能,进入气分,则伤及脏腑功能,但尚未伤及人体的营养物质,所以相对于营血分证而言,仍属轻浅。
  气分证的病变部位非常广泛,其特点是邪气盛而正气不衰,正气抗邪激烈,有一举祛邪外出之势,故症见发热不恶寒反恶热、口渴饮冷、舌红苔黄、脉数有力等一派阳热有余之象。
  气分证因邪盛而正气不衰,治疗应以清气为主。所谓清气是指用寒凉之品(辛寒、苦寒)清解气分热毒。“治热以寒”(《素问·至真要大论篇》),气分证因其具一派阳热有余之象,故应以寒凉之品,清火之炎以灭邪热之威。病在气分,正气抗邪力强,所以清气法多使已入气分之热外达而解。
  若热邪由卫初入气分,扰乱了人体正常的气机升降运动,其邪郁于胸膈,病介于卫、气之间。症见身热微渴,心烦懊侬,起卧不安,舌微黄者,则宜轻清宣气,宣郁清热,导热外达,方如栀子豉汤加味。栀子豉汤在临床上用于热郁于上焦,用之每获良效。
  若热邪壅肺,炽盛于阳明,均应以辛凉之剂宣郁清热,达热出表。
  若热蕴中焦气分,邪热化火,则宜苦寒直清里热,祛热邪外达。
  热结肠腑,病在气分,其治疗在《温病学》教科书中多列入下法。因病在气分,正邪激争,邪多有外达之机,因之,苦寒攻下,使热下泄而去,亦属清气。
  清气法之用寒凉,应注意寒而不涩滞,以利于郁热外达。
  “到气才可清气”,不仅论述了气分证的治疗原则,而且指出了清气不可过早、不在气分不能用清气之法。误用者不是有闭塞气机之嫌,就是有诛伐太过之弊。
  (一)邪在卫分不可清气
  温病卫分阶段,病轻邪浅。因卫分证是“温邪上受”,“肺为五脏六腑之华盖”,其位最高,邪必先伤;且肺为娇脏,受邪则郁,肺气郁闭,则全身气机不畅。因此,卫分证的病机主要是肺的宣发肃降和卫外功能失常。其属于肺经的郁热证,治之只宜辛凉轻剂,或在大队寒凉药中加入少量辛温之味,组成辛凉之剂,以宣郁清热,使邪去而营卫通畅,表清里和,津液得以正常敷布,自然微汗出而愈。此即叶天士“在卫汗之可也”,我在前文中已有论述。
  吴鞠通立三焦辨证,虽着重论湿热,但对温热邪在上焦的卫分阶段也作了原则指示,所谓“治上焦如羽,非轻不举”,即是用轻清之品,清宣上焦J分邪热,亦即叶氏“在卫汗之”之意。
  若过用寒凉,则闭塞气机,诛伐正气,正伤邪实,且卫分气机郁闭,邪无外达之路,遂内陷于里。因此,吴氏《温病条辨》中论辛凉轻剂、辛凉平剂,指出“肺为清肃之脏,微苦则降,辛凉则平”,故取辛凉微苦之味,并认为风温肺病用药宜轻清,不可过煎,过煎则味厚人中焦矣,亦即言病在卫分,勿用清气。
  (二)邪已入营不可清气
  邪已入营,营热阴伤,热邪耗伤了营阴即血中之津液。治宜清营养阴,宣畅气机,使已入营之热复转出气分而解,即清营透热转气,对此我在《论“入营犹可透热转气”》一文中对其机制和临床应用进行了专门论述。叶氏《外感温热篇》中说:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐或斑点隐隐,即撤去气药。”明确指出,热邪入营,即“撤去气药”。所谓撤去气药,即是指治疗不是以清气为主,辛寒、苦寒清气之晶应慎用,而宜用一些具有轻清透泄作用的药物宣畅气机,使已人营之热透出气分而解。
  邪已入营,气分无邪,用辛凉清气,只能伤正,无助祛邪外出。且营分证中,热邪伤及营阴,苦寒当慎用,因苦燥亦可伤阴,阴伤则气机涩滞不流,更使营热无透转之机。
  (三)中间阶段的治疗
  对温病卫、气、营、血4个阶段的治疗,叶氏在《外感温热篇》中明确提出了“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……人血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗原则,但临床上经常会遇到卫分之邪不解而热已传里,即卫气同病及“气热复炽营热又起”的气营两燔证,其治疗当卫气、气营兼顾。
  卫气之间型,一定以卫为主,疏卫同时清气,决不能以清气分之热为主。卫气疏利则热可外达,故卫疏气热即减,若余热未尽则再行清气,这样才不留余邪。如身热口渴,思凉饮,脉洪大,有汗,同时仍有头痛恶寒,周身酸楚,脉象略浮,舌苔略黄而中部糙老不甚,此温热蕴郁肺胃,邪在阳明,本当白虎清之,由于脉象略浮,微有寒热,所以用清气法必兼疏卫之品,如荆芥穗、薄荷仍可加入。若郁热较重时,酌加蝉衣、僵蚕、片姜黄、苇根等人白虎之内,但生石膏不可过多,恐其抑郁不宣,气热反而不除。
  气营之间型,为气热炽盛,邪热内逼入营,此虽入营而脉仍洪滑有力,其多有神志欠清,或是痰浊未尽,因内郁不宣,必须先开其郁,兼以豁痰。若用药过于寒凉,因寒则泣滞,气机不畅,也能逼邪入营,必须用疏调气机法,使热郁开,寒凝解,气机调,热郁寒凝皆解,则病自除,也是透热转气之法。若气热较盛,重点是疏卫清气,若专用某些寒凉之药以清除气热,热并不能清,过寒则冰伏邪气,闭塞气机。如临床见温邪蕴热较甚,高热,脉洪有力,舌苔老黄根厚,此属热郁。若不先解郁,用药纯属寒凉,则脉象由滑洪有力转成沉涩,面色由红润转为青暗,舌苔从红老转为暗紫等,这些情况全是热郁内闭。治疗热郁,必须先用解郁之品以开郁,郁开再行清热。此不是用辛温开郁法,而是于清法内含升降分化之意,如升降散之类(药用蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁等)。若属血郁或滞热郁结,则加人大黄粉甚则玄明粉以开泄火郁,若属湿郁先治湿,若属痰郁就以祛痰为主,总之应针对问题解决,不是一法总用,而是辨证用药。
  (四)验案举例
  案1 孙某,男,59岁,1952年9月10日初诊。
  头痛,微恶寒,咳嗽不重,发热在38℃左右,两脉浮而数,舌白苔腻根略黄,口干,心烦,夜不能寐,二便如常。患者要求急给重药以求速效。故以清热凉气之味。
  处方:生石膏30g,连翘9g,银花9g,苇根30g,大青叶30g,黄芩9g,知母9g,紫雪丹0.9g(冲服)。1剂。
  二诊:1952年9月11日。
  药后身热未退,头痛、恶寒未解,一身酸楚乏力,舌苔白腻而滑,脉浮数。温邪上犯,邪在卫气之间,误用清气,卫气不疏,正气受戕,面色暗浊,改用疏卫展气之品,以银翘散加减治之。
  处方:薄荷3g(后下),荆芥穗6g,淡豆豉12g,炒山栀9g,桑叶9g,菊花9g,炒牛蒡子6g,前胡6g,杏仁9g。1剂。
  药后卫气得疏,面部及周身小汗而身热退尽,脉象已转弦滑,舌苔略干,头痛、寒热皆解。再以疏解卫气而愈。
  案2 胡某,男,38岁,1938年3月20日初诊。
  身热六七日未退,神志不清,胸中满闷,咳嗽气促似喘,面色青晦,周身斑疹见而未透,舌红绛而暗紫,脉象沉伏按之有力,大便三日未解,小便短赤。此温邪蕴热,卫气不宣,肺失肃降。前服白虎、清官重剂,气机不调、卫气失疏、斑疹欲出不得,全属热郁日深、寒凉遏滞、气机不调,必须疏卫分、调气机,用升降散以助升降。
  薄荷1.5g(后下),炒牛蒡子4.5g,蝉衣4.5g,僵蚕6g,片姜黄6g,鲜茅根30g,鲜芦根30g,菖蒲6g,杏仁9g,前胡6g,浙贝9g,淡豆豉9g,炒山栀6g。1剂。
  二诊:1938年3月21日。
  药后咳喘气促大减,神志亦清,而色青暗已退,周身斑疹续出不已,身热渐轻,脉象已转滑数,大便1次,小便赤少。温邪蕴热深入营分,邪热已渐外透,势有转气之机,再以疏卫分以畅气机、凉血分兼以和阴,斑疹透齐而病自愈。
  蝉衣4.5g,僵蚕9g,炒牛蒡子4.5g,杏仁9g,炙枇杷叶9g,片姜黄6g,鲜茅根30g,鲜芦根30g,菖蒲6g,前胡6g,淡豆豉9g,炒山栀6g。2剂。
  三诊:1938年3月23日。
  斑疹已透,神志甚清,面色已渐润泽,两脉滑数,二便尚调。温邪蕴热外透,气机已调,病已向愈,再用养血育阴以善其后。荤腥、油腻皆忌,避风静养,半月始安。
  蝉衣3g,僵蚕9g,赤芍12g,炒牛蒡子4.5g,前胡6g,杏仁9g,细生地24g,玄参24g,沙参15g,茯苓12g。3剂。
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