河间金栋 发表于 2010-2-27 19:32:52

[原创]历代医家对脉学、脉诊的客观评说 金 栋

历代医家对脉学、脉诊的客观评说

金 栋河北省河间市人民医院

脉诊是中医四诊之一,是中医临床不可或缺的一种诊断方法,乃四诊之末。对于脉诊的诊断价值,历代医家观点不一,或夸大其词,过分强调脉诊的临床价值。中医经典《内经》和《难经》对脉诊的意义,亦不统一。如《灵枢•邪气脏腑病形第四》载:“按其脉,知其病,命曰神。”《难经•第六十一难》载:“切脉而知之谓之巧……切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏何腑也。”实际上脉诊是中医诊病的一种技巧而已。因中医诊病历来强调四诊合参,故历代明智之医家对诊脉断病有非常客观的论述。兹略例如下以说明之。

1 《内经》的客观论述:
《素问•征四失论篇》载:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?妄言作名,为粗所穷,此治之四失也。”

对于这句经旨,后世《内经》注家予以了明确客观注释。如
    明•张介宾《类经十二卷•论治类十九•四失》注云:“凡诊病之道,必先察其致病之因,而后参合以脉,则其阴阳虚实,显然自明。……不先察其因而卒持寸口,自谓脉神,无待于问,亦焉知真假逆从,脉证原有不合,仓促一诊,安能尽中病情?心无定见,故妄言作名。误治伤生,损德熟甚,人已皆为所穷,盖粗疏不精所致,此四失也。”
时贤胡天雄《素问补识》云:“盖不问病因,仓促持脉以应病家之问,惟妄言诈名以欺人耳。妄言,是信口胡说。诈名,是杜撰病名。……第四失之重点,本只不问病因,卒持寸口两点,但因仅凭切脉,不能全部掌握病情,而欲妄行施治,已属粗工,病情未掌握,指下难明,心中无数,当病家询问病情时,就只能信口胡说,杜撰病名来进行搪塞,粗工的伎俩,至此就完全彻底地暴露出来。”胡氏的客观解释,所言极是,临床确实如此。

按:经旨已明确指出,诊病必先问诊,然后再切脉,乃诊病之次序也,如此方为明智之大医;否则仓促诊脉,或单凭脉诊,贻误大焉。

2 宋•苏轼、沈括《苏沈良方》的客观论述:

《苏沈良方》,又名《苏沈内翰良方》。系后人将宋代苏轼所撰医药杂说与沈括(存中)所撰《良方》合编而成。苏轼为宋代著名文学家,为“唐宋八大家”之一,平素留心医药,于贬谪各地时,注意收集当地医药知识。他与名医庞安时的交谊,传为医林佳话。沈括为宋代著名科学家,在中国古代科学史上占有重要地位,在地质、算学、天文、历法、生物、音律等方面都有建树,对医药造诣也深。

《苏沈良方•卷一•脉说》载:“脉之难,古今之所病也……病不可不谒医,而医之明脉者,天下盖一二数。骐骥不时有,天下未尝徒行;和扁不世出,病者终不徒死,亦因其长而获其短尔。士大夫多秘所患以求诊,以验医之能否,使索病于冥漠之中,辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失,终不肯自谓失也,则巧饰掩非,以全其名。至于不救,则曰是固难治也。间有谨愿者,虽或因主人之言,亦复参以所见,两存而杂治,以故药不效。此世之通患,而莫之悟也。吾平生求医,盖与平时,默验其工拙,至于有疾而求疗,必先尽告以所患,而后求诊,使医了然知患之所在也,然后求之诊。虚实冷热先定于中,则脉之疑不能惑也。故虽中医,治吾病常愈。吾求疾愈而已,岂以困医为事哉!”

按:从文中看出,一个文人学者,对诊脉的理解及患病后与医者如何沟通、如何就诊看病客观合理的感悟,实乃一明智之患者,惜天下未必尽如此之患者也。患病后你是否会看病?确实有学问。断不能以诊脉断病之确否,妄下定论及为难医者。

3 明•李时珍《濒湖脉学》的客观评说

明•李时珍《濒湖脉学》摘取前人脉学研究之精华,分详27种脉。对同类异脉鉴别,各种脉象主病,既能博考,又能精研,编成歌诀,便于习诵。李时珍的脉学观点,得到了其后中医界的一致赞同,至今尚未有学者公开提出过异议。脉学自《濒湖脉学》之后,学者更加普及,诸说渐趋统一,遂得到普遍而又正确的发展。

脉学发展到魏晋时代,由于王叔和《脉经》的撰成,可谓达到了历史上的最高水平。《脉经》理论精微,内容广博,学习者欲深刻理解、全面掌握,本非易事,加之卷帙较大,传抄习诵殊为困难,因而在推行传播上并没有达到应有的效果。六朝之后,有高阳生氏托名王叔和撰成《脉诀》1卷,以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义,内容简明,习诵极便,很快就流行传播开来,甚至出现了“《脉诀》出而《脉经》隐”的现象。但由于《脉诀》系伪撰之作,加之“文词鄙俚”,内容也有错误失实之处,因而引起学界不满和诽议,出现了脉学史上对《脉诀》长达数百年之久的批判风潮。李时珍《濒湖脉学》是这次批判风潮的终结之作。他在驳正《脉诀》内容的基础上,沿用《脉诀》的歌诀体表达形式,深入浅出的介绍叔和之学,既防止了《脉诀》的“谬种流传”,又解决了一般习医者的教材之需,因而获得了巨大成功,成为脉学史上影响最大、流传最广的脉学专著,即便今天仍是学习脉学的重要参考书。
所以说李时珍《濒湖脉学》是中医脉学一部重要专著,为中医诊断学--脉学的发展起到了重要的推动作用。虽对脉学非常有研究,但仍强调四诊合参,反对单以脉诊决病。如李时珍指出:“余每见时医于两手六部之中,按之又按”、“俨若脏腑居两手之间,可扪而得”、“实则自欺之甚也”,故在撰写《濒湖脉学》中有非常客观论说。

如下所言:
《濒湖脉学•自序》云:“世之医病两家,咸以脉为首务,不知脉乃四诊之末,谓之巧者耳。上士欲会其全,非备四诊不可。”

4 明•李中梓的客观评说

明•李中梓《诊家正眼》亦是一部重要的脉学专著,该书对后世影响巨大。今之28病脉,就是在《濒湖脉学》27病脉基础上,再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深,但又不偏执一端,却十分强调望、闻、问、切“四诊合参”。

如在《诊家正眼•必先问明然后诊脉》云:“古之神圣,未尝不以望、闻、问、切四者互相参考,审察病情。然必先望其气色,次则闻其声音,次则问其病源,次则诊其脉状,此先后之次第也。近世医者,既自附于知脉,而病家亦欲试其本领,遂绝口不言,惟伸手就诊,而医者即强为揣摩。若揣摩偶合,则信为神手;而揣摩不合,则薄为愚昧。”并在《医宗必读•不失人情论》云:“有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉。不知自古神圣,未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物,岂能以脉知哉?”

2010-02-27.(接下页)

河间金栋 发表于 2010-2-27 19:36:25

5 清•徐大椿《医学源流论》的客观评说

清•徐大椿《医学源流论》是一部内容丰富而又独具特色的医学论集,作者针对当时医界的现状,以《内经》《伤寒论》等经典著作为本,结合诸家学说及自己的临证经验,指陈时医流弊以正异端邪说,推阐医学源流以明证治奥旨。书中各论每不过千言,但阐理深刻,精凿有据,不仅反映了作者对中医学理法方药的见解,而且体现了其广博的学识和丰富的临证经验。在学术上,极力推崇《内经》《伤寒论》《神农本草经》等经典著作,“言必本于圣经,治必遵乎古法”,学有根基;在诊断上,重视四诊相参,反对单凭于脉,主张因人审证、审证求因;在治疗上,提倡辨证用药、内治外治并重,不偏废单方、验方、针砭、按摩诸法,重视煎法、服法等细节。

下面是其对诊脉的客观评说:
《医学源流论•卷上•脉•诊脉决死生论》载:“至于诊脉,即可以知何病。又云人之死生,无不能先知,则又非也。盖脉之变迁无定,或有卒中之邪,未即通于经络,而脉一时未变者;或病轻而不能现于脉者;或有沉痼之疾,久而与气血相并,一时难辨其轻重者;或有依经传变,流动无常,不可执一时之脉,而定其是非者。况病之名有万,而脉之象不过数十种,且一病而数十种之脉,无不可见,何能诊脉而即知其何病?此皆推测偶中,以此欺人也。若夫真脏之脉,临死而终不现者,则何以决之?是必以望闻问三者合而参观之,亦百不失一矣。故以脉为可凭,而脉亦有时不足凭;以脉为不可凭,而又凿凿乎其可凭,总在医者熟通经学,更深思自得,则无所不验矣。若世俗无稽之说,皆不足听也。”

《医学源流论•卷下•脉经论》载:“愚按:脉之为道,不过验其血气之盛衰寒热,及邪气之流在何经何脏,与所现之症,参观互考,以究其生克顺逆之理,而后吉凶可凭。所以《内经》《难经》及仲景之论脉,其立论反若甚疏,而应验如神。若执《脉经》之说,以为其病当见某脉,某脉当得某病,虽《内经》亦间有之,不如是之拘泥繁琐也。试而不验,于是或咎脉之不准,或咎病之非真,或咎方药之不对症,而不知皆非也。盖病有与脉相合者,有与脉不相合者,兼有与脉相反者。同一脉也,见于此症为宜,见于彼症为不宜。同一症也,见某脉为宜,见某脉为不宜。一病可见数十脉,一脉可现数百症,变动不拘。若泥定一说,则从脉而症不合,从症而脉又不合,反令人彷徨,无所适从。所以古今论脉之家,彼此互异,是非各别,人持一论,得失相半,总由不知变通之精义,所以愈密而愈疏也。……若欲泥脉以治病,必至全无把握。”

6 清•张山雷(寿颐)《脉学正义》的客观评说

《脉学正义》一书是清•张山雷(寿颐)先生搜集历代脉学理论,详加条理类编,并予正义述评之力作。此书上自岐黄、仲景,下至明清各家,凡论脉之有理而可为后学启迪者,靡不收撷评论。……此书取舍有度,有褒有贬,立意不落俗套,正义多有新意,辨脉提纲掣领,论脉注重实践,是脉学著作中集大成者,对后世研究脉学具有很高的学术价值。(《脉学正义•提要》)下面是其对诊脉的客观评说:

《脉学正义•脉学纲领•绪言》云:“四诊之序,望问为先,切脉居后,非脉法之不足凭也。盖察脉以审病,只兼参考病理之一端,万不能不论声色形证,仅据脉理以审定其为寒为热,属实属虚。何则?脉之条理,约言之则有浮沉迟数,长短滑涩,大小虚实之提纲;析言之复有二十八种名称之辨别。究之无论何病,凡此种种脉象,无不可以偶见,而亦无不可以兼见。苟非合之声色辩证,虽有高贤,不能下一断语。如谓精于脉法,但一下指,不问其他,而竟能洞见隔垣,则从古名家,未闻有此高论。”

7 近代名医杨则民《潜厂医话》的客观评说

“脉诊为近世医者、病者所共信,以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方,病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否,医道之荒莫甚于此。此习不去,吾医将无立足地乎。前贤知之,发为振聩之论:‘脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上工欲会其全,非备四诊不可。’此李时珍之说也。‘古人以切居望闻问之末,则于望闻问之际,已得其病情矣。不过再诊其脉,看病应与不应也……,以脉参病,意盖如此,曷以诊脉知病为贵乎。’此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰:‘病之名有万,而脉之象不过数十种,且一病而数十种之脉无不可见,何能诊脉即知其何病,此皆推测偶中,以此欺人也。’且《史记•篇鹊传》曰:‘视垣一方人,以此视病尽见脏腑症结’,但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此,况其后人乎。”

“中医言脉,虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法,实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经,寸以候头至胸,关以候自膈至脐,尺以候自脐至足。《医宗金鉴》谓:‘脉象浑一,并不两条,亦不两截。’足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓:‘余每见时医于两手六部之脉搏按之又按,曰某脏腑如此,某脏腑如彼,犹若脏腑于两手之间,可扪而得,种种欺人之丑态,实则自欺之甚也。’夫脉不可独凭,与望闻问合参则为共通之诊,以为医者施治之准则也。脉诊之真诠。”

“脉诊为诊断方法之一,古人隶于四诊之末,以切脉识病为下工。故脉诊之旨,在验病体之虚实,所患之浅深,病势之进退,预后之良恶,气与血之强弱而已,过此以往,非诊脉所得知也。乃怪诞不经之徒,既妄信脏腑配当六部之说,复谬执以脉主病之谈,某部见某脉即属某病,大言炎炎,凿孔栽须。尤荒谬者,且凭脉以断人之死期,孕之男女,富贵贫贱,几皆以三指决之,如彭用光之流,真十死无赦者。”

“总之,诊断疾病应以各项见证参以切脉而断之,不能仅凭三指也。‘能合色脉,可以万全’,前人固明示吾辈以正法矣。”

   “专主寸口脉诊法者,始于扁鹊之《难经》。《内经》则全身诊断法也。《史记•扁鹊传》曰:‘至今天下言脉者,因扁鹊也。’尤为明证。然扁鹊虽创明寸口脉诊病之法,实不纯信三指者,《史记》称:‘视见垣一方人,以此(指脉)视病,尽见脏腑症结,特以脉为名耳。’扁鹊尚然,况后人乎。张景岳曰:‘古人以切居望闻问之末,则于望闻问之际,已得病情矣,不过再诊其脉,看病应与不应也。……以脉参病,意盖如此,曷以诊脉知病为贵乎!’而徐灵胎之论尤为明确:‘一病而数十种之脉无不可见,何能诊脉即知其何病?此皆推测偶中,以此欺人也。’后人昧于此义,死信某脉主某病之说,不知《伤寒》《金匮》为我国医学之宗,其论病论治之际,无不以脉为辨证之参考(《伤寒论•平脉篇》为王叔和附加,后世删之是矣),曷尝以脉主病乎!荒诞之士,于多言偶中之机而凿凿言之,以此欺人,此此自欺,可乎否耶?故又必知脉主病之妄而后可以诠真。”

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