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日志

中医内科诊断学发展历程(中医的起源与发展史之第三章之第四节)

已有 1477 次阅读2019-10-8 09:42 |个人分类:中医起源与发展史

一、诊断学与诊断方法

1、诊断

诊断为医学专用语,在给病人做检查之后判定病人的病症及其发展情况。

诊断是根据症状来识别病人所患何病,包括两个方面:一是诊,二是断。

2、诊断学

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。

诊断学是从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课;是临床各专业学科(外科学内科学妇产科、儿科、五官科等)的重要基础;是从医生入门到终身的应用。

3、诊断学的内容

1)问诊:通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集,通过病史采集可以获得病人的症状。

2)体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查,揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。

3)实验室检查:通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查,从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料,结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

4)辅助检查:如心电图、肺功能等。

二、中医内科诊断学

1、诊断一词源于中医

诊断原为中医专用语言,现代医学引入中国后被中国的现代医学共用。

2、中医内科诊断方法

中医的诊断一般运用视、听、嗅、触等感觉功能以及与病人或知情者交谈,全面了解系统掌握疾病各种相关信息,以探求致病原因、病变部位、病势转归和病证特点,从而指导临床治疗。诊法包括望诊、闻诊、问诊、切诊4种方法,合称为四诊。主要诊断内容包括:

1)望诊

望诊包括病人的形态和体位,病人的精神意识状态,病人的皮肤和粘膜和病人的舌。

2)嗅诊

嗅诊是用鼻子嗅病人呼吸、口腔以及分泌物、排泄物等的异常气味,供诊断时参考。

3)问诊

问诊就是通过对病人或其监护人的询问,了解发病的全过程和有无病史。

问诊的主要内容包括:一问寒热二问汗,三问饮食四问便,五问头身六腹胸、七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,妇女需问经带产。

4)切脉

用手按病人的动脉,根据脉象,以了解疾病内在变化。

3、诊断过程

中医诊断临床上分为总体诊察和分部诊察二步进行。

总体诊察是对全身概况进行诊察过程,包括望神、望面色、闻病人散发的气味,听其呼吸和语言的声音,问其一般情况和现在主要症状等,为有目的的分部诊察提供重要线索。

分部诊察是对人体局部有步骤的诊察过程,包括头、面、目、耳、口唇、齿、舌、咽喉、颈项、胸胁、腹、腰背、四肢、前后阴等。目的在于证实总体诊察信息的可靠程度,发现局部和全身的各种症状和病变征象。

在总体诊察和分部诊察以后,对出现的疾病征象和症状的局部反复仔细诊察,进一步了解其变化程度,作为综合分析时的重要参考资料。

三、以生理平衡为核心的中医诊断系统

1、《黄帝内经》的问世标志着以生理平衡为核心的中医诊断体系的建立

《黄帝内经》由《素问》和《灵枢》构成。原为两本相互独立的医书,直到汉朝时期才合称为《黄帝内经》。但《素问》与《灵枢》均为中医诊断专著,《素问》与中药疗法相配套,《灵枢》与针灸疗法相配套,整合为一部《黄帝内经》也算合理。

《黄帝内经》的问世是中医历史上最重要的分水岭,标志着以生理平衡为核心的中医诊断体系的建立,中医从此由经验学说转变为科学学说。

《黄帝内经》的问世也意味着医术传承体系的建立,使得能够掌握中医技术的“中医师”数量几何倍增加,中医开始惠及和服务普通民众。

2、阴阳五行相生相克系统

阴阳五行相生相克系统源于黄帝颛顼时期,为《黄帝内经》作者雷公所发明。

所谓的“阴阳五行”只是一个数理模型,是对事物进行分类的一个方法。其作用就是对事物进行分类,而对事物进行分类的过程就是将复杂的事情简单化的过程。

所谓的“五行相生相克”就是那个时代百工技艺的“生态循环链”。其中五行相生即为金器可以盛水、水可以养木、木可以生火、火可以烧制陶器、陶器可以熔铸金器;五行相克即为木器可以整理土地、土可以挡水、水可以灭火、火可以溶金、金器可以制作木器。这种固化的相互关系可以帮助学者记忆和理解事物之间的相互关系。

与现代社会对阴阳五行学说的认知完全相左,阴阳五行相生相克逻辑系统的实质就是一个逻辑归类的数学工具,几乎所有繁杂无序的事务都可以运用阴阳五行逻辑系统进行简化处理,从中找出规律特性并进行管理。比如后来的易学可以做到预测未来,这与今天的人工智能大数据预测系统没有什么本质的差别。

阴阳五行相生相克逻辑系统是中国古代提供给全世界的最宝贵财富、没有之一。

3、《黄帝内经》依托人体生理平衡理论建立

黄帝内经》是一本综合性的医书是一本中医临床大全。其中的阴阳五行学说”、“脉象学说”、“藏象学说”、“经络学说”、“病因学说”“病机学说”、“病症”、“诊法”、“论治”及“养生学”、“运气学”等学说,从整体观上来论述医学,呈现了自然、生物、心理、社会“整体医学模式”

《黄帝内经》既然是中医临床医书,所以有些医学理论的细节体现的就不够。可以说《黄帝内经》只告诉你怎么做,但没有告诉你为什么这么做。这一点中医相关人士也无需多做辩解,凡事必须实事求是。《黄帝内经》虽然缺少医学理论,但不等于他的作者雷公没有理论。虽然这些医学理论在方山之战后失传,但我们一样可以根据《黄帝内经》的内容去追寻失传的理论。因为中医是经历实践验证的真理,凡是真理一定有规律可寻。

《黄帝内经》实质上就是依托人体生理平衡所创建,具体内容不必在历史学中详谈。

4、《素问》的由来与编撰过程

中医诊断学发明之前,中医都是凭借医疗经验为人治病。我们知道经验只能积累无法传递,所以要培养一个合格的“中医师”非常困难。要解决中医技术的传承问题,只能借助于理论,借助于有规律性程序和方法,于是《素问》应运而生。

《素问》源本是一本师徒医术传授的记录,从最初的起源至《素问》定稿或许要历经千百年。《素问》以一问一答模式编辑,这是师徒传承最好的手段。时至今日中国人的技术工人学习仍采用此法,但凡有进取心的技术工人手中都会有若干本《****技术问答》。

《素问》就是在这一问一答中不断改进、修正,每经历一个神医之手都会迸发出一些神奇设想,所谓的教徒弟的过程更是一个考验老师的过程。当历史的脚步遇到炎帝的十一世孙即八代帝榆罔长子雷时,出现质的变化。一个以“阴阳五行相生相克辩证系统”横空出世,这是人类历史上第一个逻辑系统,完成了中医由经验向理论的转变。

5、《素问》出现的重要意义

《素问》是中医历史上第一个内科诊断学体系,将无序的表症归类为有序的内症,药方和中药配置实现了“标准化”。实现了医和药的分离,这是专业化的开始。

    中医诊断体系理论化以后,中医的传承问题也得以改善,甚至可以实现“批量化”培养。师徒传承过程中,徒弟可以先进行理论学习,再进行实践学习,这大大缩短了中医师培养是时间和难度。

    中医内科诊断学的产生,对社会其他方面影响巨大。阴阳五行相生相克系统被许多领域所借用,对社会文化进步起到了极大的促进作用。诸如易学的阴阳八卦的知名度甚至高过中医,认为阴阳五行就是用来算命的“八卦”。

6、以《素问》为核心的中医诊断系统的局限性

《素问》是以病症为依据建立起来的诊断系统,这是一个被动应付方式,属于防御为主的疾病诊断体系。也就会出现“同病不同方”的现象,对待某些疾病的治愈过程相对较长。

最先发现这一问题的不是医学专家而是汉文帝,令人唏嘘不已。

四、以病理学为核心的中医诊断系统

1、张仲景的病理学理论

自从有了汉文帝与仓公的对话之后,整个汉朝的医学精英们始终都在努力,力图建立一个直接针对病因进行诊断的临床体系。但所有的努力在两汉时期都付之东流,包括张仲景的《伤寒杂病论》,其原因并不是没有千里马,而是没有伯乐。

张仲景最大的贡献并不是临床的《伤寒杂病论》,而是以“三因论”为核心的病理学。虽然谁也没有见到过张仲景这个理论,但《伤寒杂病论》把伤寒这类的外因病症、其它原因病症与五脏病症分开单列,这就意味着三因论的诞生。只可惜当时张仲景没有说话的机会。直到张仲景死后数百年的北宋时期,张仲景的《金匮要略》才与世人见面。张仲景有关病理学的论述为“千般疢难,不越三条,一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤”。

宋代陈无择此基础上进一步完善的“三因学说”,陈无择有关病理学的论述为“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因”。陈无择与张仲景的三因学说最大的不同就是讲饮食问题计入不内外之因素,由此催生了《胃脾论》。以下为陈无择三因说的原文引用:

夫人禀天地阴阳而生者,盖天有六气,人以三阴三阳而上奉之;地有五行,人以五脏五腑而下应之。于是资生皮肉筋骨、精髓血脉、四肢九窍、毛发齿牙唇舌,总而成体,外则气血循环,流注经络,喜伤六淫;内则精神魂魄志意思,喜伤七情。六淫者,寒暑燥湿风热是;七情者,喜怒忧思悲恐惊是。若将护得宜,怡然安泰,役冒非理,百()生焉。病诊既成,须寻所自,故前哲示教,谓之病源。《经》不云乎,治之极于二者因得之,闭户塞牖,系之病者,数问其经,以从其意。是欲知致病之本也。然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎野狼毒虫,金疮折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。《金匮》有言∶千般()难,不越三条,以此详之,病源都尽。如欲救疗,就中寻其类例,别其三因,或内外兼并,淫情交错;推其深浅,断其所因为病源,然后配合诸证,随因施治,药石针艾,无施不可。

2、六经辩证体系

六经辩证体系的发明人是张仲景,他将外感疾病演变过程中的各种证候群,进行综合分析,归纳其病变部位,寒热趋向,邪正盛衰,而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴少阴六经病。也就是所谓的“伤寒经病邪走经六经路径辩证清太阳头项强痛紧阳明面赤额痛行,少阳暴聋目赤痛太阴腹满肢痛频少阴喉肿五方治厥阴吐涎痛颠顶”。

六经病证是经络,脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。

六经辩证体系是继阴阳五行体系之后又一个重要的病症分析工具,意义重大。

3、以病理学为核心的中医诊断体系的建立

虽然我们今天都盛赞张仲景的《伤寒杂病论》,但以病理学为核心的中医诊断体系的建立确实西晋时期的王叔和的功劳。王叔和的功劳不仅仅是发现了张仲景和《伤寒杂病论》,更是用《脉经》助力《伤寒论》,由此构建了以病理学为核心的中医诊断体系。

张仲景虽然发明了中医病理学理论和《伤寒杂病论》,但建立以病理学为核心的中医诊断体系的第一功臣却是王叔和,史上对王叔和的认识还有所偏颇。

以病理学为核心的中医诊断体系的核心是,通过六经辩证获得病因,再根据不同的病因配制药方。这样针对病因用药的治疗方法具有釜底抽薪的效果,医治效果快而准确,又可以实现同病同方,有利于中药的标准化和科学化。

4、《脾胃论》的出现健全了中医诊断体系

脾胃不和的观点是金元时期的李杲提出,脾胃论以《黄帝内经》“人以水谷为本”的宗旨,以“人以胃气为本’的思想为基础,着力阐发“内伤脾胃,百病由生”的病机理论,倡导培补脾土、潜降阴火的治则思想,形成较为系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系。

《脾胃论》的出现是专门针对不内外病因的诊断系统,使得中医诊断系统针对“三因说”都有了各自的诊断体系,健全了中医诊断体系。

五、中医临床诊断体系的再认识

1、六经辩证是阴阳五行体系的发展

在中医诊断体系中,阴阳五行、六经辩证和胃脾不和都有各自的适应病症,他们相互之间属于相互补充、不是相互取代。

2、中医古方、秘方的功能有限

中医业内人士多青睐古方、秘方,这习惯不好。其实中医最大的难点是诊断,药方的功效可以用经验积累,也可以用复诊调换,切记中医以以为重点。

3、中药材的药性需要经常进行验证

中药材药性随着时间、气候、种植方式的改变经常改变,因此中药的药性需要由国家或者行业组织定期进行验证。另外人群地域性不同,其微量元素的缺失也不同,同样的中药材对不同地域的人群的药性也不同,也需要进行校正。

4、中药都是“处方药”,必须在按中医师药方服用

中医属于间接诊断系统,中医术语非普通人可以理解,因此中药必须从属于中医。只有那些食品类的补品才可以成为商品,当前中药过度商业化现象将严重损毁的中医声誉。

5、中医发展的规律证明,中医需要统筹规划指导

中医发展过程中,凡是有重大技术突破都是得到高层广泛重视和组织之下取得的,因此自由状态下中医不会有什么理论突破。目前中医处于历史上最危急的时期,急切需要高层重视,只有在理论上有了新的突破才能改善目前的困境。

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