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【茗德中医】医学实践录——临床篇(12)

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茗德中医 发表于 2017-1-3 16:58:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
病案研讨
安医师:患者女性45岁,20天前摔伤右胸胁及左髋部,经X光检查未见髋关节及肋骨骨折。近日无诱因出现右侧耳后枕骨上3厘米为中心点的局部疼痛,痛剧难忍,入夜尤甚,伴恶心,但未发生呕吐,食欲不佳,二便正常,到医院行头部ct检查未见异常;刻见:被动体位,表情痛苦,查舌质偏红,薄白苔,左关脉沉弦紧,右关沉细;处方如下:川芎10柴胡10白芍15香附10枳壳10陈皮10炙甘草6郁金10当归6生地15茯苓15黄芩10龙胆草10白芷10半夏6水煎服。另施针刺阳陵泉、直沟、风池、角孙、太阳、头维、阿是穴。以上诊疗是否恰当,望各位老师指导。
炳炎:我觉得用成药霍香正气丸(每服四粒)加小柴
胡丸(10——12粒)。方子最不该用的是龙胆草,患者肝脾皆寒。认为不管什么性质的跌打损伤,都应按伤寒处置,患者的问题就在那一跌,伤了左侧筋脉,因伤而瘀滞,有伤就有寒,不然红花就大多不可用了。
安医师:有伤则有瘀,不一定有寒,选用红花,是应为其性温,血得热则行。
炳炎:是的,为了行血,所以即使有热的体质用之也无碍。患者明显有肝胆之寒,用龙胆草,合适吗?小柴胡的黄芩足可清上焦虚热,何用龙胆?三剂用对了,一剂即可去其半。
安医师:三剂稍好转,复诊时诉说乏力,此方又加黄芪15克。
炳炎:我的方子是针对头痛呕恶食欲不振的。既然知道有伤,何不作伤来治?所谓治病求本,该患之伤不就是本吗?
安医师:究竟她的头痛与外伤有多大的关系,我在纠结中。恶心只是在头痛发作时发生的,我觉得是中枢性的。
茗德中医:该患比较明确的病因是跌打损伤,伤及左胸胁及右胯骨,头痛剧烈伴有轻度呕恶,病位又处少阳经之过处(右侧耳后枕骨上3厘米为中心点),判断为瘀血阻滞应是没大问题。
炳炎:身一个右侧经头之后,仍然会为右侧,不是典型的体侧少阳之证?
茗德中医:看了病情介绍和舌脉,本人认为该患用上方不恰当,当以血腑逐瘀为主方进行治疗。
安医师:病位在头,是否加引经药?
茗德中医:不用。何谓血腑?
安医师:血脉
茗德中医:否
安医师:请赐教?
炳炎:血府逐瘀过于阴寒,活血之剂还是寒了些,小柴胡为底方加入当归红川芎花丹参为好。
安医师:赞同炳炎的说法
茗德中医:这种舌象(舌质红薄白苔)还怕赤芍,生地之凉吗?小柴胡汤中的黄芩又如何不苦寒?治疗此病桃红芎归生地赤芍,牛膝桔梗柴胡枳壳甘草,足够了。
安医师:“夫脉者,血之府也”。而这里的血府是指王氏的“胸中血府”之说吧。
茗德中医:王清任讲的血腑是指膈膜低处 ;患者伤及胸胁,血瘀主要在胸部为主,血瘀又能致气滞,瘀阻胸中,不通则痛出现胸痛;瘀阻胸中,导致清阳不升,头部气血逆乱,引起头痛,该头痛痛点固定,头痛剧烈,痛时呕恶,我认为这个头痛是因瘀阻而发,并非其他。
炳炎:柴胡有多寒?其本是升清之品,过寒如何能升?茗德中医:至于炳炎老师认为的“柴胡有多寒?其本是升清之品,过寒如何能升?”本人认为瘀血化则清阳自升,何必为升而愁。
炳炎:血府逐瘀不是只有一方啊,上方还可!你的方子不是也有柴胡吗?
茗德中医:是的, 但柴胡在此方里不是君药了,只起辅佐之用。
炳炎:头痛,升清同样必要了。
茗德中医:不同,本在瘀阻,清阳不升是标。
炳炎:那就不必升了。
茗德中医:此二方,一方偏疏肝理气,一方重活血化瘀,佐以疏肝理气。在治疗上有一个原则,是不需争议的 ,如果是情志内伤,郁闷导致的胸胁胀痛,应以疏肝解郁理气为主,活血化瘀通络止痛为辅。如果是跌打伤损,瘀血阻滞导致的,则应以活血化瘀通络止痛为主,疏肝解郁理气为辅。这一点我们在临床治疗中要分清楚。
炳炎:嗯,明白了。如果是情志问题,则逍遥丸为底方了。
茗德中医:是的。
安医师:那我就按照茗德中医的意见开处方了:桃仁9克,红花10克,当归10克,生地15克,川芎9克,赤芍10克,柴胡6克,枳壳6克,甘草6克,牛膝6克,合欢皮10克,炒麦芽10克,白芍10克,黄芪10克,三剂。
患者伴有轻度失眠,食欲不佳,偶有心悸汗出,故此方中我考虑应加合欢皮、炒麦芽、黄芪和白芍等味。
茗德中医:可以,请观察疗效。实际上这个血府逐瘀汤证中就有心悸的症状,这是因为胸胁血瘀阻滞影响到了心脏的正常状态,导致心悸胸闷等症状的发生,所以,瘀血祛除后心悸胸闷等症状也当自愈。
三天后
安医师:患者经服上方三剂后,并辅以针灸每日一次,头痛症状基本缓解,其他症状也都有减轻。查脉象较前和缓。拟原方继进三剂。
又三日后
茗德中医:安医师,患者近况如何?
安医师:患者经治疗后头已经不痛了,精神状态也不错,昨天环自己骑电动自行车赶集去了。
按:其实安医师的这个处方我们这样看就比较简单了,它由小柴胡汤与四逆散揉合,加入凉血四物汤二陈汤为主方,再配入郁金、香附、白芷和胆草,从方义上看是疏肝理气和解少阳,补血凉血燥湿化痰,辅以清肝祛风。但是从患者的舌脉和症状看,舌偏红为血分有热,但薄白苔末能提示有痰浊之邪,脉沉弦紧提示肝气郁,气机不畅,就这点来说使用小柴胡和四逆散都可以,但突发头痛剧烈,脉沉弦无浮,也未发现恶寒发热流涕的表现,说明未见表证,也未见头痛如裹的痰湿之象,更无气虚和杂病的头痛史。而这个头痛却与之前的跌打损伤有着联系,。伤损致瘀血内滞,气机不畅,这个因果关系要看清楚,是伤损脏腑经络成瘀,而瘀血内留不化,进而影响到了气机的运行,所以如果治疗首当祛除瘀血,瘀去气机才能调畅,否则不先祛除瘀滞但疏肝理气,徒劳无功;所以君药不应是疏肝理气的小柴胡汤四逆散辈,而应以活血化瘀之品为主,所以我选了血腑逐瘀汤,关于这一点,我们认真拜读《医林改错》就会清楚,此方在主治里明确治疗头痛、胸痛,哪一类头痛呢?当然是瘀血阻滞,清阳不升,头部气血逆乱造成的头痛,这种疼痛有个特点,就是刺痛,痛有定处;这个方中注重活血化瘀,芎桃红赤芍当归,都是疗效确切,副作用少,又不难找并且便宜的活化之药,这几个药,王清任用的最多,最是符合王氏用药的简便廉效的思想。在此基础上配入有活血作用,还能引瘀血下行的牛膝,组成了本方的君臣组合,当归生地养阴补血,因瘀久生热,故生地赤芍合用清除瘀热(舌红预示着血分又热),另一组药是枳壳桔梗,一升一降畅通胸中气机,协助化瘀。炳炎老师也提到了这方里不也有柴胡吗?是的,本方中的柴胡也是很妙的,它一方面疏肝理气,针对病人因跌扑而心情郁闷引起的情志变化,另外它还与枳壳相配,也有调畅气机,肝脾兼顾的意思。最后是甘草,甘缓止痛,同时养胃气安中气,还能针对呕恶纳差起到作用,同时它与赤芍搭配,这个酸甘化阴,缓急还能止痛,综合起来看该方体现了活血化瘀为主,行气止痛为辅的治疗作用。
其实这个血腑逐瘀汤也是个复方,大家这样去看便更好理解和运用。它由桃红四物汤合四逆散组成主要骨架,加上载药上行开宣肺气的桔梗,引瘀血下行的牛膝增强了活血化瘀的作用,当然四逆散里的枳实换成了枳壳,是为了理气而不破气,这是因为,气机不畅是因瘀而成,所以选了缓和的枳壳理气就够了,另一个是四物汤中的熟地换成生地,主要之为养血的同时祛瘀热,同时因熟地质地粘腻有碍气之嫌,故换成生地,一举两得;还有使用赤芍替换了白芍,因赤芍凉血散瘀又有柔肝缓和之性符合病机故而用之。当然了,这个血府逐瘀汤不光是在跌打损伤里使用,它在妇科疾病中也是很好用的一首方子,这个我们今后再论。
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